Göğüs duvarını torakal vertebralar ile sternum kemikleri arasında bilateral olarak bulunan kostalar oluşturur. Herbir kosta kendisi ile ilgili vertebra ile sinovial tarzda eklemleşme oluşturur. Sternum ile ilişkisi olan kostalarda yine sinovial tarzda eklemleşme oluştururlar. Kostalar lineer olarak dışa doğru kavis yaparlar ki kostokondral birleşme noktaları bu kavis bölgesindedir.
Kostalar, torakal ve sternal vertebralar ile oluşturdukları eklemlerin hareketi ile inspirasyon sırasında kraniodorsal yönde hareket ederek göğüs boşluğunun genişlemesine, ekspirasyon sırasında ise kaudoventral yönde hareket ederek göğüs boşluğunun normal genişliğini almasına neden olurlar.
Evcil hayvanlarda göğüs bölgesinin muayenesi göğüs duvarının ve göğüs boşluğundaki anotomik yapılar (trahea, bronş, bronşioller, akciğerler, kalp ve vasküler yapılar, mediastinum, oesofagus, diaframa)’ın muayeneleri oluşturur.
Göğüs duvarı ve boşluğunun muayenesi bazı cerrahi lezyonların, özellikle de kalp ve akciğerlerin hastalıklarının değerlendirilebilmesi için önemlidir. Ayrıca mediastimunda bulunan yapılar (thymus bezi, kalp, trachea, oesophagus, lenf nodülleri, kalbe giren ve çıkan damarlar)’ın hastalıklarının değerlendirilmesi içinde önemlidir. Bu amaçla, dikkatli ve doğru bir anamnez ile başlatılan muayene göğüs duvarının inspeksiyonu, palpasyonu ve perküsyonu ile göğüs boşluğundaki akciğer ve kalp seslerinin oskültasyonu ile sürdürülmelidir.
Göğüsün latero-lateral ve ventro-dorsal/dorso-ventral pozisyonlarda radyografilerinin değerlendirilmesi yukarıda bahsedilen anatomik yapıların patolojik hastalıkları hakkında önemli bulgular sağlar. Ayrıca göğüs’ün ultrasonoğrafik değerlendirilmeside yapılmalıdır. Pleural aralıktaki effüzyonların klinik ve laboratuvar muayeneleri için zorunlu durumlarda thoracosentesis uygulanmalıdır.
Hayvanlarda akut solunum sıkıntısı genellikle birden bire pleural aralıkta sıvı ya da hava birikmesi ile ilgili olabilir. Hayvanın yan tarafına yatması ile solunum sıkıntısının artması, sternoabdominal pozisyonda yatması ya da ayakta durması ile bu sıkıntının görülmemesi ve hayvanın bu pozisyonlarda kalmayı ya da yatmayı tercih etmesi pleural aralıkta hava varlığının ya da sıvı effüzyonunun fiziksel bulgusu olarak kabul edilir.
Göğüs Bölgesinin Muayenesi
Bazı vakalarda hayvanın dirseklerini abduksiyon pozisyonunda tutması, aynı zamanda baş ve boynunu ekstensiyon (opistotonus) pozisyonunda tutması solunum sıkıntısının fiziksel bulgusu olarak kabul edilir.
Göğüs duvarının inspeksiyonu simetrik bir şekilde yapılmalıdır. Göğüs bölgesinin muayenesi göğüs duvarındaki kontüzyon, laserasyon, sıyrık, yüzlek ya da derin yaralar, şişkinlikler, fistül deliği ve akıntılar ile solunum sırasındaki normal ve anormal hareketler inspeksiyonla belirlenebilir. Göğüs duvarındaki anormallikler ventilasyon mekanizmasını değiştirir ve solunum sisteminde fonksiyon bozukluklarına neden olabilir.
Göğüs duvarının palpasyonu önden arkaya ya da arkadan öne doğru dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Palpasyonda kostaların anatomik bütünlüğündeki bir bozulma, kosta uçlarının içe ya da dışa doğru yönelmesi, bölgede bir çöküntünün, deformasyonun, hatta krepitasyonun belirlenmesi kosta kırığını tanımlarken kırık bölgesinde belirgin bir yumuşak doku şişkinliği de belirlenir. Palpasyonda; özellikle genç hayvanlarda, kostakondral bölgede sıra şeklinde sert hipertrofik düğümçüklerin belirlenmesi kemik metabolizma hastalıklarından raşitizmayı akla getirir. Göğüs duvarı ayrıca interkostal kas rupturları, subkutan anfizem ve göğüs duvarı kitleleri yönünden dikkatli palpe edilmelidir.
Göğüs duvarının oskültasyonu ve perküsyonu akciğar ve pleural aralıktaki hastalıkların değerlendirilmesinde ve belirlenmesinde başvurulan iki önemli diagnostik metottur. Sternoabdominal pozisyonda yatan ya da ayakta duran bir hayvanın göğüs duvarının oskültasyon ve perküsyon bulguları pleural boşluk ve akciğer hastalıkları hakkında önemli ipuçları verir. Dikkatli bir değerlendirme yapılabilmesi için oskültasyon ve perküsyonun bilateral olarak yapılması gereklidir.
Oskültasyon sırasında hayvanın ağzının ve burun deliklerinden birinin kapatılması hayvanın daha derin solunum yapmasına dolayısı ile de akciğerlerdeki anormal seslerin değerlendirilmesine yardımcı olması bakımından faydalıdır.
Oskültasyonda inspirasyon ve ekspirasyon sırasında sert-kuru akciğer seslerinin duyulması bronşial yangıyı (bronchitis), nemli ve hırıltılı sesler ise bronşial infiltrasyonu belirler. Sadece inspirasyon sırasında krepitasyonlu sesin duyulması ise infiltrasyonla dolu alveollerin varlığını tanımlar. Oskültasyonda sürtünme seslerinin duyulması minimal seviyede pleural effüzyonlu pleuritisi belirlerken solunum ve kalp seslerinin net alınamaması, hayvanın pozisyonuna bağlı akciğer seslerinin değişmesi pleural effüzyonun önemli klinik bulgusu olarak yorumlanır.
Perküsyon yalnız uygulandığı zaman yanıltıcı olabilir. Perküsyon plesimetre ve perküsyon çekici ile yapılabildiği gibi perküsyon yapılacak yere plesimetri gibi konan sol elin işaret ve orta parmağı üzerine sağ elin fleksiyon pozisyonunda tutulan işaret ve orta parmağının perküsyon çekici gibi vurulması ile gerçekleştirilir.
Perküsyonda belirlenen mat, donuk ses pleural aralıkta sıvı (hydrothorax, chylothorax, pyothorax, haemothorax gibi) ya da kitle (hernia diaphragmatica, lumeni gaz ile dolu mide hariç) varlığına yorumlanırken, timpanik, açık ses ise pleural aralıkta hava varlığına (pneumothorax) ya da lumeni gaz ile dolu midenin fıtıklaşması (h. diaphragmatica)’na yorumlanır. Pleural aralıkta sıvıdan şüphelenilen durumlarda perküsyonun genellikle hayvan ayakta iken bilateral olarak yapılması tercih edilir.
Göğüs duvarının oskültasyonunda akciğer seslerinin normal ya da artmış olarak belirlendiği dorsal alan ile akciğer seslerinin azaldığı ya da kaybolduğu ve kalp seslerinin boğuk olarak duyulduğu ventral alanı bir birinden ayıran sıvı bir hattın varlığının belirlenmesi ve belirlenen bu sıvı hattın üstünün perküsyonunda açık, net ses, alt tarafın perküsyonunda ise mat, donuk sesin belirlenmesi pleural effüzyon (hydrothorax, chylothorax, neoplastıc effusion, pyothorax, haemothorax gibi) varlığına yorumlanır.
Göğüs duvarının oskültasyonunda ventralde normal akciğer ve kalp sesleri ile dorsalde azalmış ya da kaybolmuş akciğer seslerini bir birinden ayıran bir hattın varlığı ve bu hattın üst tarafının perküsyonunda artmış açık, timpanik ses, alt tarafının perküsyonunda ise normal açık, net sesin belirlenmesi pleural aralıkta hava varlığına (pneumothorax) yorumlanır.
Göğüs duvarının bir yarımının oskültasyonunda azalmış ya da kaybolmuş akciğer ve kalp sesleri dışında bağırsak seslerinin duyulması, perküsyonda ise donuk ve mat sesin, bazen de açık ve timpanik sesin (lumeni gaz ile dolu midenin) belirlenmesi yanında göğsün diğer tarafının oskültasyonunda ise bronkoalveolar ve kalp seslerinin artmış olarak belirlenmesi hernia diaphragmatica’ya yorumlanır.
Hava ile dolu akciğerlerin çok iyi pozitif kontrast vermeleri nedeni ile toraks radyografisi, göğüs duvarı ve intratorasik yapıların değerlendirilmesinde önemli diagnostik tekniklerden biridir. Toraksın radyografisi çoğunlukla lateral (latero-lateral), ventro-dorsal ve dorso-ventral pozisyonlarda alınır. Hekimin isteği doğrultusunda değişik pozisyonlarda da toraksın radyografisi alınabilir. Normal toraksın radyografisi inspirasyon sonunda alınmalıdır. Normal toraks radyografisinde akciğer alanları koyu dansite gösterirken akciğerlerle ilgili vasküler yapıların detayları çoğunlukla kaybolur.
Yan yatmış bir hayvanın lateral göğüs radyografisinde alt tarafta kalan akciğer lobunun inspirasyonda zayıf havalanmasından dolayı radyografide daha belirgin olan üstteki akciğer lobudur. Ayrıca vasküler ve intersitisyel yapıların daha belirgin görüldüğü akciğer lobunun üstteki akciğer lobu olması nedeniyle lateral pozisyonun belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde bunun dikkate alınması gerekir. Lateral pozisyonlarda bazı lezyonların süperpoze olmalarından dolayı yanlış yorumlanmaya neden olunmaması için ventro-dorsal ya da dorso-ventral pozisyonda ikinci bir filiminde alınması gereklidir.
Toraksın radyografisi ile kosta kırıkları, çatlakları, deviasyonları, sternum ve torasik vertebralarla ilgili kırık, spondylitis, spondylosis, osteomyelitis ve deformasyonlar, trakea, bronş ve bronşioller ve akciğer dokusu ile ilgili hastalıklar, kalp ve vasküler yapılarla ilgili hastalıklar, torokal ösefagus ile ilgili hastalıklar, diafragma bütünlüğündeki bozukluklar ile pleura, pleural aralık ve mediastinumdaki hastalıkların değerlendirilmesi yapılır.
Trakea, toraksın lateral radyografisinde çok kolay görünür. Trakea lumeninin daralması trakeal kollapsa, yerinin değişmesi trakeal deplasmana (deviasyonu), halkalarının belirgin beyaz görüntü (radiodensite) vermesi trakeal kalsifikasyona ve peritrakeal doku aralıklarında havanın bulunduğunu gösteren sınırlı ya da yaygın siyah alanın (radiolusent) görülmesi ise trakeal ruptura yorumlanır.
Normal bir toraks radyografisinde bronşlar hilus bölgesinde görülebilirken bronşioller vasküler yapılar nedeni ile ayırt edilemezler. Akciğer sahalarının radiolusentindeki azalmalar bronş ve bronşiollerle ilgili yangıları, özellikle de kronik yangıları tanımlarken, halka ya da yüksük gibi radiodensite görünümleri peribronşial infitrasyona yorumlanır. Bronş ve bronşiollerdeki genişlemeler (bronchiectasi)’in belirlenebilmesi için bronchography uygulanmalıdır.
Akciğerler sağ ve sol akciğer olmak üzere ikiye ayrılırken, sol akciğer kranial, medial ve kaudal üç loba, sağ akciğer ise kranial (apikal), medial (kardiak), kaudal (diaframatik) ve aksesuar (intermedier) olmak üzere dört loba ayrılır.
Alveoller ve bronşioller içindeki hava çok iyi kontrast verdiğinden radiolusent görünüm belirgindir. Radiolusent alanlarda en göze çarpan özellik radiodensite ile belirlenebilen pulmoner damarlardır. Pulmoner damarlar arka planda hava ile dolu akciğerler nedeni ile açık bir şekilde görünürler. Akciğer loplarının havalanması herhangi bir nedenle azalır ya da engellenirse pulmoner damarların görünümünün ayırt edilmesi güçleşir.
Akciğerlerin normal görünümleri dışında genellikle bulanık, kenarları düzensiz ve belirsiz yama gibi ya da kuş tüyü gibi görünüm(ler) değişik nedenlere bağlı eksudatif infitrasyona neden olan pneumonilere yorumlanır.
Akciğerlerin radyografisinde soliter tipte ya da multiple özellikte nodüler dansite artışı gösteren yapılar akciğer tümörlerine yorumlanırken, içerisinde sıvı dansitesi ile hava kontrastının miks olarak belirlendiği nodüler yapı(lar) akciğer abse’sine yorumlanır. Akciğerler metastazların en fazla olduğu dokulardır. Metastaz olup olmadığının değerlendirilmesinde primer malign neoplazmanın histopatolojik muayenesininde değerlendirilmesi ve birlikte yorumlanması gerekir. Fakültemiz kliniklerinde primer neoplasmaların meme dokusunda bulunduğu iki dişi köpekte multiple özellikte nodüler dansite artışı gösteren metastazik pulmoner neoplazi olguları değerlendirilmiştir.
Torasik ve abdominal kaviteleri ayıran ve muskulotendinöz bir yapıda olan diaphragma toraksın radyografisinde göğüs içinde bir kubbe gibi görünür. Diafragmanın görünüşü hayvanın pozisyonuna, solunum siklusunun süresine, röntgen ışınlarının projeksiyon pozisyonuna ve hayvanın zayıf ya da şişman oluşuna göre değişir. Normal olarak sağ tarafına yatmış hayvanlarda diafragma sınırları az çok bir birine paralel olarak görünürken, sol tarafına yatırılmış hayvanlarda ise vena cava caudalis seviyesinde diafragma hatlarının keşiştikleri görülür. Yan yatırılmış hayvanlarda alınan lateral toraks radyografisinde önde kalan hemidiafragma çizgisi alt tarafta kalan hemidiafragmanındır. Ventro-dorsal ya da dorso-ventral pozisyonlardaki görünümlerde ise sağ ve sol diafragma çizgileri belirgin olarak görülür.
Toraksın lateral radyografisinde diafragmada defekt, geçit, perforasyon belirlenmesi ve perforasyon yerinden abdominal kavitedeki organlardan birinin ya da birkaçının toraks kavitesine geçtiğinin belirlenmesi hernia diaphragmatica’ya yorumlanır. Hernia diaphragmatica’da diafragma sınırlarının kaybolduğu, intratorasik dansitenin artması nedeniyle diafragma, akciğerler ve fıtıklaşan organlar (karaciğer, mide, bağırsak, omentum) arasındaki kontrastın parsiyel ya da total olarak kaybolduğu görülür. Toraksın direkt radyografisinde, lumenlerinde gaz bulunan mide ve bağırsakların intratorasik olarak belirlenmesi ya da endirekt gastrointestinal radyografide ise kontrast madde olarak verilen baryum sülfatlı mide ve bağırsakların toraks kavitesinde görülmesi hernia diaphragmatica’yı kesin olarak tanımlar.
Hernia diaphragmatica’da toraks içinde transudat birikimi, fıtıklaşan karaciğerin boğulduğuna ve/veya vena cava caudalis drenajının engellendiğine yorumlanır. Bu durumda toraks içindeki detayların kaybolduğu görülür.
Normalde toraks radyografisinde görülmeyen pleura, kronik pleuritiste fibröz özellik kazanıp kalınlaşmasından dolayı görülebilir. Pleual aralıkta az miktarda bulunan sıvı effüzyonları torasik radyografide belirlenmesi oldukca zordur. Orta büyüklükteki bir köpekte yaklaşık olarak en az 100 ml kadar olan pleural sıvı varlığı toraks radyografisinde belirlenebilir. Mediastinal yapılar normalde yumuşak doku dansitesine sahiptirler.
Toraksın lateral (ayakta) radyografisinde göğüs boşluğunun ventralinde sternum ile akciğer lopları arasında göğüs duvarı ile akciğer lopları arasındaki mesafenin artması, akciğer lopları arasındaki yarıkların (interlober fissur) genişlemesi, kalp ve diafragmanın görünümünün parsiyal ya da total olarak kaybolması, ayrıca toraksın ventro-dorsal ya da dorso-ventral radyografilerinde ise göğüs duvarı ile akciğer kenarları arasındaki aralığın genişlemesi ve interlober fissurlar içine doğru yayılan homojen özellikte sıvı dansitesinin belirlenmesi pleural bir effüzyonun varlığına yorumlanır. Lateral pozisyonda yatırılmış hayvanlarda ise pleural sıvı kaudal akciğer loplarının dorsalinde görülebilir. Toraks içindeki pleural sıvının daha belirgin görülebilmesi için ayakta lateral radyografik görünüm daha yararlı olabilir.
Toraks içindeki herhangi bir pleural effüzyonun niteliği; hydrothorax, haemothorax, chylothorax ya da pyothorax olup olmadığı, radyolojik olarak ayırt edilemez. Pleural effüzyonun niteliği ancak iğne thoracosentesisi ya da torakostomi tüp ile aspire edildikten sonra belirlenebilir.
Toraksın değişik pozisyonlardaki radyografilerinde, özellikle akciğerin perifer kısımlarında, interpulmoner radiolusent görünümden daha belirgin radiolusent görünüm pleural aralıkta serbest hava varlığına yorumlanır ki, bu pneumothorax’ı tanımlar. Lateral görünümde kalbin apeksinin sternumdan, arka akciğer lob kenarının diafragmadan, orta akciğer lob kenarlarının torasik vertabralardan uzaklaştığı belirlenir. Bazen akciğer lobları arasın (interlober fissur)’da bulunan serbest havanın, çizgi şeklinde radiolusent görünüm verdiği belirlenir. Ventro-dorsal ya da dorso-ventral pozisyonlarda pleural aralıkta belirlenen serbest hava, herbir hemitoraksta akciğer kenarları ve göğüs duvarı arasında görülebilir.
Toraksın ventro-dorsal ya da dorso-ventral radyografilerinde mediastinumun tek yönlü olarak deplasmanı pleural kavitenin bir ya da her iki tarafındaki anormallikleri, akciğer lobunun kollapsını, pneumothorax, h. diaphragmatica ya da adezyonları akla getirir.
Toraksın lateral direkt radyografisinde torasik ösefagusun trakeanın ve kalbin bazisinin dorsalinde radyopakt gıda maddeleri ya da hava ile veya her ikisi ile birlikte genişlemiş olarak görülmesi ösefagial akalasi (esohpageal achalasia) ya da megaösofagus tanımlar ki kesin tanı pozitif kontrast (baryum sülfat)’lı radyografide diafragmaya kadar genişlemiş ösefagusun gözlenmesi ile konulur.
Direkt ya da özellikle endirekt radyografide kalbin bazisinin kranialindeki ösefagus bölümünde dilatasyonun belirlenmesine karşılık kalbin bazisinin kaudalindeki ösefagusun normal olarak görülmesi aorta ve a. pulmonalis arasında bulunan ve ösefagusun üzerinden geçen ductus arteriosus (ligamentum arteriosum)’un ösefagusu sıkıştırarak oluşturduğu anormalliği; persistent right aortic arch, tanımlar. Dilate ösefagusun gıda materyali ile ya da ösefagal hava ile dolu olduğu ve trakeayı ventrale doğru deviye ettiği belirlenir.
Fakültemiz cerrahi kliniğine sütten kesildikten sonra aldığı katı gıdaları geri çıkaran ve bu şikayetinin 20 gündür devam ettiği bildirlen 70 günlük, dişi, 4 kg ağırlığında bir Alman kurt köpeğinin klinik muayenesinde servikal osefagusun sıvı-hava dolu, şişkin, gevşek bir kıvamda olduğu, gıda yedirme testinde aldığı gıdaları birkaç dakika sonra geri çıkardığı gözlenen köpeğin osefagusunun kontrastlı radyografisinde kalbin bazisinin ön tarafında kontrast maddenin biriktiği, osefagusun dilate olduğu ve eksplaratorik torakotomide osefagustaki striktür yerinde belirlenen ligamentum arteriosum ve sağ aortik kemer; persistent right aortic arch,’ serbest hale getirilerek osefagustaki striktür rahatlatıldı.
Torakosentezis, göğüs boşluğuna aseptik şartlarda yapılan bir parasentezistir ki hem teşhis hem de terapötik amaçla uygulanan bir metottur. Torakosentezis ile aspire edilen pleurak sıvıların klinikopatolojik analizleri (fiziksel değerlendirme, mikrobiyolojik kültür, sitolojik değerlendirme) pleural aralıktaki hastalıklar hakkında önemli ipuçları verir.
Torakosentezisten önce torakosentezis’i gerektiren hava ya da effüzyonların valığı ve lokalizasyonu radyografi ya da ultrasonoğrafi ile belirlenmelidir. Bu amaçla ventro-dorsal, dorso-ventrel ya da lateral pozisyonlarda alınan radyografilerden yararlanılır. Hayvan ayakta dururken alınan lateral radyografide pleural aralıktaki hava ya da sıvı varlığı kesin olarak belirlenebilirken, ventro-dorsal radyografi ile sıvı varlığı, dorso-ventral radyografi ile de hava varlığı belirlenebilir. Ultrasonoğrafi ile pleural aralıktaki anormal miktarda ki sıvı varlığı belirlenebilirken pleural aralıktaki hava varlığı ultrasonoğrafi ile belirlenemez.
Torakosentezis genellikle sedasyon gerektirmeden uygulanabilir. Huysuz hayvanlarda hafif bir sedasyon yapılması gerekebilir.
Pleural aralıkta ki sıvı ayakta duran ya da oturur (sternal) pozisyondaki hastanın 4. ile 7. interkostal aralığın ventral üçtebirinde toplanır. Bu durum dikkate alınarak torokosentezis uygulaması sırasında, pleural sıvının kolay alınabilmesi için hayvanın ayakta ya da oturur pozisyonda tutulması gerekir. Hayvanın lateral ya da dorsal pozisyonda yatırılması pleural sıvının alınmasını zorlaştırır. Pleural aralıkta ki hava ise, lateral pozisyonda yatan hastalarda toraksın orta bölümünde, ayakta ya da sternal pozisyonda bulunan hastalar da ise toraksın dorsal üçtebirinde toplanır. Torakosenteziste bu pozisyonlar dikkate alınmalıdır.
Kedi ve köpeklerde torakosentezis için sternumdan 6. ve 8. interkostal aralığı içine alacak şekilde proc. transversuslara kadar olan alan bilateral olarak traş edilir. Traş edilen bölgenin dezenfeksiyonu yapılır. Torakosentezis 7. ya da 8. interkostal aralıktan; tam kostokondral birleşme yerinin sınırına ya da hafif üst tarafından, yapılır. Bölgenin anestezisi, 2-3 ml %2’lik lidokain’in 25 numara iğne ile deri ve derialtı dokulara 0,5-1 cm derinliğinde ilerletilerek uygulanan küçük enjeksiyonlar ile oluşturulur. Bu uygulama ile torakosentezis sırasında oldukca duyarlı olan parietal pleuranın anestezisi de sağlanır.
Torakosenteziste kullanılan enjektör ile iğnesi arasına iki ya da üç yollu valfı bulunan setin takılması iatrojenik pneumotoraks oluşumunu engellemesi açısından yararlıdır. Torakosenteziste kullanılacak iğnenin büyüklüğü 21 numaradan 15 numaraya kadar olmalıdır. Büyük numaralı iğneler pleural aralıktaki hava ya da sıvının, özelliklede koyu purulent eksudatın kolaylıkla boşaltılması için tercih edilirken iatrojenik pneumotoraks riskini artırırlar. Küçük numaralı iğnelerin ise tıkanma riskine karşılık iatrojenik pneumotoraks’a neden olma riski azdır.
Şirurjikal olarak hazırlanan ve anestezi edilen interkostal aralığa iğne batırılır. Punksiyon sırasında her bir kostanın arkasında bulunan interkostal arterlerin korunmasına özen gösterilir. Punksiyonda dirençin kaybolduğu sırada şırınganın pistonu yavaşca geri çekilerek, aşırı vakum oluşturmadan, sıvı örnekleri elde edilir ya da pleural aralıktaki hava uzaklaştırılır. Hava ya da sıvı çıkışı sağlandıktan sonra iğne daha ileri ilerletilmemelidir. Ayakta tutulan ya da sternal pozisyonda yatırılan hayvanlarda torakasentezis iğnesinin kranio-ventral yönde yönlendirilmesi pleural boşluktaki sıvının aspirasyonunu/akışını kolaylaştırırken, kranio-dorsal ya da kaudo-dorsal yönde yönlendirilmesi ise havanın çıkışını kolaylaştırır. Aspire edilen sıvı EDTA (ethylenediamine tetra-acetic acid)’li tüplerde analizler için toplanır. Sıvı örnekleri aspire edilmez ise iğne veya kateter geri çekilerek yeniden uygulanır. Enjektör pistonu zorla çekilerek aşırı vakum yapılmaktan kaçınılmalıdır. Vakumun artırılması iğne içine pleuranın, akçiğer dokusunun ya da fibrinin girmesine neden olarak istenmiyen travma oluşumuna, kanülün tıkanmasına ve sıvının aspire edilememesine neden olur.
Torakosentesis sırasında akçiğerin travmatize olmasını engellemek için kanül olarak meme sondası kullanılabilir. Pleural effüzyonun aspirasyonu sırasında enjektörün manüplasyonu ile kanülün hareket etmesini önlemek için kanül ile enjektör arasına ilave kauçuk tüp takılabilir.
Farklı bir uygulama olarak torakosentezis sırasında interkostal aralığa dik olarak iğne batırıldıktan ve parietal pleurayı geçtikten sonra iğne ile birlikte enjektör karın duvarına paralel gelecek şekilde eğilir. Aynı zamanda hasta, torakosentez yapılan taraf alt tarafa gelecek şekilde yan yatırılır ise, pleural aralıktaki effüzyonun kolay bir şekilde aspire edilmesini, aynı zamanda da iğnenin akciğeri yaralaması önlenmiş olunur.
Pleural drenajın uygulanmasında farklı bir yöntem olarak torakostomi tüp (thoracostomy tube) uygulaması yapılabilir. Özellikle, pleural effüzyonun sürakli biriktiği ve tekrar tekrar torakosentezis uygulaması gerektiren hastalarda torakostomi tüp uygulaması endikedir. Torakostomi için kullanılacak tüp fleksibil olmalı. Bu özellikte silikon ya da polyvinyl torakostomi tüpleri mevcuttur. Tüpün yeterli drenajı sağlayacak iki ya da üç deliği bulunmalıdır. Hastada kullanılacak tüpün çapı, radyografi ile belirlenen bronş çapında olması daha uygun olur. Kırmızı kauçuk besleme tüpleri, silikon ya da polyvinyl torakostomi tüplerine oranla daha fazla reaksiyon oluşturmasına rağmen, uzun süreli pleural boşaltmada kullanılmadığı sürece ekonomik yönden silikon ya da polyvinyl tüplere alternatif olarak kullanılabilir.
Torakostomi tüpü, kritik olan hasta hayvanlara anestezisiz uygulanabilir. Gerekirse lokal interkostal sinir blokajı yapılabilir. Torakostomi tüpü uygulanacak tarafta, toraksın lateralinin traş ve dezenfeksiyonu yapılır. Göğüs duvarının dorsal üçtebirinde, 10. ile 12. interkostal aralık seviyesinde, küçük bir deri ensizyonu yapılır. Uzun bir sitile ya da hemostatik pens kullanılarak ensizyon yerinden kranioventral yönde 3. ile 4. interkostal aralığa kadar küt diseksiyonlarla bir deri altı tüneli oluşturulur. Daha sonra bu tünel içinden tüp, stile ile ya da hemostatik pens ile 7. ya da 8. interkostal aralığa kadar dikkatlice ilerletilir. Bu seviyede, stilenin keskin ucu ile interkostal aralık dikkatlice geçilirken tüp karşı omuz doğrultusunda ilerletilir. Tüp, 3. ile 4. interkostal aralığa kadar önceden belirlenen uzunluk kadar kranioventral pleural aralığa kadar ilerletilir. Tüp, bir dikişle deriye tutturulur. Tüpün uygulandığı yere, bakteri girişi ve hava birikmesini önlemek için antibiyotikli bir merhem sürülür. Tüp basit bir pansumanla korunur.
Pleural aralıktaki effüzyon ya da hava varlığı hastanın yaşamını olumsuz yönde etkilemiyorsa pleural drenaj aralıklı olarak, hastanın yaşamını olumsuz yönde etkiliyorsa pleural drenaj sürekli olarak uygulanır. Torakostomi tüpünün ucu, su ile doldurulmuş basit bir şişe içine 3 –5 cm kadar pleural aralıktaki sıvı ya da havanın drenajına imkan verecek şekilde sokulur. Şişe içindeki sıvı ya da havanın pleural aralığa geri kaçmaması için şişenin, hayvandan en az 20 cm aşağıda tutulması gerekir. Pleural effüzyon ya da havanın tamamen uzaklaştırılmasından sonra torakostomi tüpü uzaklaştırılır.
Torakosentezis ya da torakostomi ile pleural aralıktan aspire edilen effüzyonun makroskopik görünümündeki saf, temiz transudat hidrotoraks’a, donuk, süt gibi beyaz ya da sarı lenf sıvısı şilotoraks’a, irinli koyu, beyaz, sarı, yeşil ya da kırmızı eksudat piyotoraks’a (empiyem), kan veya kanlı eksudat hemotoraks’a yorumlanırken, hava ya da gaz ise pneumothorax’a yorumlanır. Ayrıca pleural aralıktan aspire edilen ya eksudatif ya da transudatif özellikte olan ve sitolojik muayenede neoplastik hücreler (prolymphocytes, lymphoblast) bulunduran sıvı neoplastik effüzyon olarak isimlendirilir.
Hidrotoraks durumunda hasta, hipoproteinemi (hypoalbuminemia), özellikle de nefropatilere ve enteropatilere bağlı protein kaybı yönünden, karaciğer yetersizliği, beslenme bozukluğu ve şiddetli yangısel effüzyonlar yönünden muayene edilmelidir. Ayrıca pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basıncın bozukluğu, konjesif sağ ve sol kalp yetersizliklerinin hidrotoraksa neden olduğu da düşünülmelidir. Hidrotoraks durumunda göz önünde bulundurulması gereken diğer bozukluklar, venöz ve lenfatik drenajın obstruksiyonuna neden olan hernia diafragmatika da fıtıklaşan abdominal organların miktarı ve karaciğerin inkerserasyonu ile akciğer lobunun torsiyonu hatırlanmalıdır.
Pleuritis ve piyotoraks durumlarında hasta bakteriyel, viral, paraziter, fungal ve travmalar yönünden değerlendirilmelidir. Piyotoraksın en önemli nedenini bakteriyel kontaminasyonun kaynağını oluşturan göğüs duvarı ve ösefagusun perfore yaralanmaları, göğüs boşluğuna ulaşan yabancı cisimler ve mediastinal enfeksiyonlar ile diğer sistemik bakteriyel enfeksiyonların hematojen yayılması oluşturur ki hasta, bu açıdan dikkatli muayene edilmelidir.
Şilotoraks varlığında hasta, ductus thoracic’in konjenital anomalileri, ductus thoracic’in dilatasyonu (lymphangiectasia) ya da obstruksiyonu, lymphoma, vena cava’nın thrombosisi, dirofilariasis, kranial mediastinal kitleler, akciğer lobu torsiyonu, sağ konjessiv kalp yetersizliği (kardiyomiyopatiler, perikardial effüzyonlar), dilate olmuş ductus thoracic’in küt ya da penatre yaralanmaları ile travmatik hernia diafragmatika’ya bağlı rupturu yönünden muayene edilmelidir.
Hemotoraks durumlarında hasta, kosta kırıklarını içeren travmatik toraks yaralanmaları, hatalı torakosentezis ya da torakotomi sırasında bir arteria interkostalis’in yaralanması ile oluşan primer kanamalar, trombositopeni, varfarin zehirlenmesi ya da disseminant intravasküler koagülasyona bağlı koagülopatiler, torasik damarların neoplastik infiltrasyonuna bağlı damar rupturları, aorta ve arteria pulmonalis duvarında bulunan Spirocerca lupi ve Dirofilaria immitis parazitlerinin damar duvarında oluşturdukları patolojik değişikliklere bağlı spontan kanamalar yönünden muayene edilmelidir.
Neoplastik effüzyon durumlarında ise toraksta lokalize olmuş primer ya da metastatik neoplazmalar; lymphosarcoma, pulmonary carcinoma, metastatic carcinoma ve hemangiosarcoma, yönünden hastanın özellikle radyolojik ve sitolojik muayenelerinin yapılması gerekir.
Pneumotoraks varlığında hasta, pleural boşluğa atmosferik havanın girmesine neden olan göğüs duvarının perforasyonu ile bronkus, trakea, ösofagus ve akciğer paranşiminin rupturu yönünden muayene edilmelidir. Ayrıca travmalarla ilgili olduğu düşünülen ve viseral pleura içinde havanın lokalizasyonu ile oluşan pulmonar kabarcıkların ya da mediastinumda patolojik nedenlere bağlı olarak gelişebilen pneumomediastinumun rupturlarının da spontan pneumotoraks’a neden olabileceği de dikkate alınmalıdır.
Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
7/24 İletişim Hattımız: +(90) 5442861971
