Abdominosentezis (abdominal paracentesis) Karın bölgesinden sıvı alımı, peritoneal effüzyonların tanısı ve bunların uzaklaştırılması için uygulanan bir girişimdir. Abdominal parasentezis ve diagnostik peritoneal lavaj, çok iyi bir anamnesis, fiziksel, radyolojik ve ultrasonoğrafik değerlendirmeler ile peritoneal boşlukta sıvı ya da hava varlığı belirlenmeden uygulanmamalıdır.

Kedi ve köpeklerde abdominal parasentezis en basit olarak iğne ve enjektör kullanılarak median hattan uygulanır. Abdominosentezisten önce, idrar kesesi kuralına uygun olarak boşaltılmalıdır. Hastanın göbek bölgesi, traş ve dezenfekte edilerek hazırlanır. İhtiyaç durumunda bölgenin lokal infitrasyon anestezisi yapılır. Bu amaçla, yaklaşık 2–3 ml  %2’lik lidokain deri, derialtı ve musküler bölgeye enjekte edilir. Daha sonra standart 20–22 numara iğne abdominal boşluğa batırılır. Bu işlem sırasında, hastanın ayakta tutulması ya da yan yatırılması uygun olur. Abdominal organların yaralanmaması için hastaya, uygun pozisyon verilmesi; ön tarafın arka taraftan yüksekte tutulması, önemlidir.

Abdominosentezis sırasında organların yaralanmasını önlemek için daha güvenilir olarak meme sondası da kullanılabilir. Ayrıca polietilen intravenöz kateterlerin kullanılması daha güvenilirdir. Abdominal duvar geçildikten sonra kateterin iğnesi geri çekilirken polietilen kateter peritoneal boşluğa doğru itilir. Daha sonra enjektör ile peritoneal sıvı aspire edilir.

 Diagnostik abdominal parasentez veya abdominal lavaj (peritoneal lavaj) için tercih edilen diğer bir yöntemde insanlar için hazırlanmış standart peritoneal dializ kateterinin kullanılmasıdır. Diagnostik peritoneal lavajın yapılabilmesi için hasta dorsal-sırt üstü pozisyonda yatırılır ve göbek bölgesinin 1–2 cm kaudal bölge derisi aseptik olarak hazırlanır. Diagnostik peritoneal lavaj yapılmadan önce idrar kesesinin boş olması amaçlanır. Bunun için idrar kesesine elle basınç uygulanır ya da kateterizasyonla idrar kesesi boşaltılır. Karın duvarının %2’lik lidokain ile lokal anestezisi yapılır. Daha sonra deri, derialtı bağ dokusu ve süperfisial abdominal fasia ensize edilir. Peritoneal boşluğa kanama ve sızıntısının olmaması ve peritoneal lavajın yanlış yorumlanmaması için kanamalar kontrol edilir. Abdominal lavaj kateteri ensize edilen karın duvarı içinden kaudal ve dorsal yönde ilerletilerek abdominal boşluğa sokulur. Abdominal sıvı, kataterin sokulmasını takiben serbest olarak akar. Abdominal sıvının akmadığı durumlarda hasta sağdan sola, soldan sağa yavaşca çevrilir. Bu, kateter ucunun açık kalması ve drenaj için gereklidir. Bu girişimle, peritoneal sıvının yeterli drenajı olmaz ise, ılık serum fizyolojik ya da laktatlı ringer solusyonu (22 ml/kg) yavaş olarak peritoneal kateter aracılığı ile intraperitoneal kaviteye verilir. Hasta, periton boşluğuna verilen sıvının dağılımı için yandan yana yavaşca döndürülür. Kateterin ucu abdomen seviyesinden aşağıda olacak şekilde tutulur ve lavaj sıvısı, boş bir şişede toplanır. Şayet, lavaj sıvısı temiz ise kateter uzaklaştırılır ve linea alba ve deri karşı karşıya getirilerek dikilir. Alınan peritoneal sıvı pembe ya da tamamen kırmızı ise infüzyon seti uzaklaştırılır ve yerine peritoneal dializ kateteri yerleştirilerek bölgeye uygun dikişle tutturulur ve basit bir pansumanla korunur. Karın bölgesinden sıvı alımı peritoneal sıvıların analizleri dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Abdominal parasentezis atlarda, karın duvarının median ya da sol paramedian, sığırlarda ise göbek sikatriksinin yaklaşık 10 cm ön tarafının sağ paramedian bölgelerinden gerçekleştirilir. Uygulama, ayakta duran hayvanlarda gerekli tutma bağlama yapıldıktan sonra gerçekleştirilir. Bölgenin, gerekli traş ve dezenfeksiyonu ile ihtiyaç durumunda,  bölgenin lokal infiltrasyon anestezisi yapılır. Abdominal parasentezis, abdominal organları yaralamamak için genellikle metal meme sondası (meme kanül) ile gerçekleştirilir. Metal meme kanülünün deriyi geçmesi zordur. Bunun için lokal infiltrasyon anestezi uygulamasını takiben deri ve derialtı dokusunu içine alan yaklaşık 1-2 cm’lik ensizyon uygulanır. Daha sonra, steril, metal meme kanülü, steril bir gazlı bez ile tutularak ensize edilen yerden karın boşluğuna doğru itilir. Kanülden, periton sıvısı akışının olması işlemin yeterli olduğunu gösterir. Şayet, kanülden periton sıvısı akışı olmaz ise kanülün ucu değişik doğrultularda hareket ettirilerek sıvının alınmasına çalışılır. Atlarda, çok miktarda retroperitoneal yağ dokusu bulunması nedeni ile kanül, bu yağ dokusu tarafından ya da kanüle giren omentum tarafından tıkanabilir. Bu gibi durumlarda kanül, sol el ile tutulurken karın duvarıda sağ el ile yukarı kaldırılarak kanül ucunun serbest kalması sağlanabilir. Peritoneal sıvı alımı tamamlandıktan sonra karın duvarına basınç uygulanarak kanül uzaklaştırılır. Ensizyon yeri, basit iki dikişle ya da agraf dikişi ile kapatılır. Bölgenin pansumanı yapılır.

Abdominosentezis ile alınan periton sıvıları, peritoneal ve serozal yüzeylerde gelişen değişiklikler ile abdominal kavitede bulunan doku ya da organlardaki değişiklikleri yansıtır.

Peritoneal effüzyon şayet kırmızı ve koyu ise bu, abdomende kan varlığını gösterir ki, hemoperitoneum ya da hemoabdomen olarak isimlendirilir.

Hemoperitoneum, çoğunlukla akut ya da kronik abdominal kanamayı tanımlar ki, dalak, karaciğer, böbrekler veya büyük abdominal damarların travmatik rupturlarını ya da abdominal operasyonlar ile ilgili olarak şekillenir. Ayrıca,  tümöral oluşumlar, ülserasyonlar ya da pıhtılaşma anormalliklerine bağlı spontan kanamalar hemoperitoneum da hatırlanmalıdır. Abdominosentezis sırasında oluşan iatrojenik kanamalar da göz önünde bulundurulmalıdır. Hipovolemik şok, akut travmatik abdominal kanamaları kronik abdominal kanamalardan ayıran önemli bir klinik bulgudur ki; genellikle mukozal membranlar da solgunluk, kapillar dolgunluk zamanın da artış (>2-3 sn), ekstremitelerde soğukluk, perifer damarlar da pulzasyon ritminde zayıflama ya da kayıp ile karakterizedir.

Karın bölgesinden sıvı alımı

Kırmızı periton sıvısının en önemli nedenlerinden biri de intestinal strangülasyon obstruksiyonlarıdır. Serosanguinöz effüzyon, strangule olmuş bağırsak segmenti varlığının göstergesidir ki, venöz drenajın engellenmesi, belirgin doku konjesyonu ve ödem sonucu şekillenir. Koyu kırmızı-kahve renkli periton sıvısı ise strangüle olmuş bağırsak dokusunda ki nekrozise yorumlanır.

Abdominal parasentezis ile aspire edilen sıvı kokusuz, süt gibi beyaz, bazen beyaz pembeden kırmızıya kadar değişen renkte ise lenf sıvısı olarak değerlendirilir. Bu silo-asites ya da şiloperitoneum/şiloabdomen (chyloperitoneum, chyloabdomen)’e yorumlanır. Mezenterik lenf damarlarının yaralanma ya da rupturu, lenfatik mezenterik kist(ler)in rupturu, abdominal lenfanjiektazi, travma, neoplaziler ve abdominal apseler şiloperitoneumun nedenleri arasında sayılabilir.

Abdominosentezis ile aspire edilen sıvı bağırsak içeriği kokusunda, granüler sedimentli ve yeşil renkte ise gastrointestinal bir perforasyon ya da ruptura yorumlanır. Koyu yeşil periton sıvısı ise safra kanalı, kesesi ya da duodenum rupturuna yorumlanır.

Abdominal parasentezis ya da lavaj ile alınan periton sıvısında ki kreatin konsantrasyonu perifer kanda ki kreatin konsantrasyonundan fazla ise abdominal kavite içerisine idrar sızmasına yorumlanır. Bu durum uroperitoneum olarak tanımlanır. Böbreklerin travmaları, ureter ve idrar kesesi rupturları uroperitoneumun önemli nedenlerindendir.

Dikkatli bir anamnez ve fiziksel muayenelere ilaveten abdomenin değerlendirilmesi ve hastalığın kesin tanısını belirlemek için abdominal radyografi,  ultrasonoğrafi, diagnostik peritoneal lavaj ve peritoneal sıvı analizlerine ilaveten tam kan sayımı, trombosit sayısı, pıhtılaşma faktörlerinin değerlendirilmesi, serum biyokimyasının değerlendirilmesi, idrar analizleri gibi yardımcı muayenelere de başvurulmalıdır.

Karın bölgesinden sıvı alımı

Abdominal hastalıkların değerlendirilmesinde laboratuvar testleri oldukca önemlidir. Hemogram, hastanın anemik olup olmadığının belirlenmesinde, leukogram, yangılı ya da enfeksiyözlü bir hastalığın bulunup bulunmadığının değerlendirilmesinde, plazma protein konsantrasyonu, hidratasyon, hemoraji ve eksojen protein kaybının değerlendirilmesinde, trombosit sayısının düşük olması, şiddetli kanamaların varlığında ve pıhtılaşma faktör bozukluklarının ön plana çıkartılmasında, trombositopeni, dissemine intravasküler koagülasyon, splenomegali ya da hepatomegali içinde trombosit sequestrasyonu ya da kanama sonucu tüketimi ile ilgili olabilir.

Abdominosentezis ya da peritoneal lavaj ile toplanan, 300/mm³ ‘den daha fazla lökosit ile %30’dan daha fazla nötrofil bulunduran asidik periton sıvısı, intraperitoneal yangının en önemli laboratuvar bulgusu olarak değerlendirilir.

Serum biyokimyasal profili, akut abdominal ağrı ve nedeninin lokalizasyonunu belirlemede faydalıdır. Kan üro-nitrojen ve serum kreatin konsantrasyonun da ki artış üriner sistemle ilgili primer ya da sekunder hastalıklara, serum amilaz ve lipaz seviyelerin de ki ve aktivitelerin de ki artış pankreas hastalıklarına, hipoglisemi, muhtemelen pankreatik ya da hepatik neoplazmalar ile sepsise yorumlanmalıdır. Serum bilurubin konsantrasyonu ile gamma- glutamyl transferase ve alkaline phosphatase aktivitelerinde ki artış safra kesesi ve safra yollarında ki hastalıklar, tıkanıklıklar ya da hepatosellüler hastalıklara yorumlanmalıdır. Serum biyokimyasal profil aynı zamanda asit- baz ve elektrolit denge hakkında önemli bilgiler sağlar. Elektrolit veriler, özellikle sıvı tedavisi gerektiren hastaların belirlenmesinde önemlidir.

Karın bölgesinden sıvı alımı

İdrar analizleri (ürinalysis), akut abdominal hastalığı bulunan hastalarda zorunludur. İdrar analizi üriner sistemle ilgili hastalığın lokalizasyonu ve böbrek fonksiyon bozukluğunun bulunup bulunmadığı hakkında önemli bilgiler verir. İdrar özgül ağırlığının artması hemokonsantrasyonu hatırlatır. Isosthenuria (idrar osmalitesinin değişmeden devamı), azotemi, cylindriuria, glycosuria ve proteinuria böbrek yetmezliğini gösteren bulgular olarak değerlendirilir. Ayrıca pyuria, hematuria ve crystalluria’nın üst ya da alt idrar yolu hastalıklarına bağlı olarak gelişebilen bulgular olarak değerlendirilmelidir.

Konum

Giriş

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi Küçük hayvanlarda abdominal kavitenin direkt ya da endirekt radyografisi, bütün abdominal hastalıklarda başvurulan standart diagnostik prosedürlerdendir. Direkt ya da endirekt abdominal radyografi abdominal organlarda ki distensiyon ya da deplasmanlar, peritoneal sıvı effüzyonu ya da gaz varlığı, mide ve bağırsak kanalında herhangi bir yabancı cisim olup olmadığı, diaphragma  ya da karın duvarı bütünlüğünün bozulup bozulmadığının belirlenmesi ve sonuçta eksploratorik laparotomi (celiotomy)’ye karar verilip verilmeyeceğine yardımcı olması açısından önemlidir.

Kontrastlı radyografi, özellikle gastrointestinal obtruksiyonlar ya da perforasyonların belirlenmesinde tercih edilir. Gastrointestinal sistemde bir perforasyondan şüphelenildiği durumlarda sulandırılmış iyotlu kontrast ajanlar baryum sülfat’a tercih edilmelidir. Baryum sülfat’ın gastrointestinal sistemdeki perforasyon yerinden abdominal boşluğa geçerek şiddetli peritoneal irritasyona- toksikasyona neden olabileceği unutulmamalıdır.

Abdominal radyografide, bağırsak loplarının normal çaplarının iki–üç katı büyüklüğünde belirlenmesi gastrointestinal obstruksiyonun bulgusu olarak değerlendirilir. Bu durumda genişlemiş olan bağırsak loplarının laterale deplase olmaları kaçınılmazdır. Bağırsak çapının normale göre azalması ve bunun geniş bir bağırsak segmentinde gözlenmesi adinemik ileus olarak değerlendirilir ki bunun, genellikle infeksiyöz nedenlerle ya da ilaç kullanımı ile geliştiği ifede edilir.

Abdominal radyografilerde, normalde intraabdominal serbest gaz ya da sıvı gözlenmezken, viseral yapıların sınırları belirgin olarak gözlenir. İntraabdominal gaz daha çok viseral yapıların lumeninde gözlenir.

Abdominal operasyonlardan ya da abdominal torakarizasyondan önce intraperitoneal serbest gazın bulunup bulunmaması karın duvarının perfore yaralanmaları ya da lumenli yapıların rupturunun teşhisi için önemlidir. İntraperitoneal kavitede serbest gaz, karın duvarının perfore yaralanmalarında, lumenli intraabdominal yapıların perforasyonunda, abdominal parasentezis ya da torakarizasyon ile abdominal operasyonlardan sonra bulunur. Abdominal radyografide intraperitoeal serbest gaz, genellikle diafragmanın kaudodorsalinde kolaylıkla görülürse de, hastanın pozisyon değişikliğine bağlı olarak yer değiştirebilir.

Abdominal kavite içindeki seröz yüzeylerin detaylarının kaybı, yaygın serbest peritoneal effüzyon varlığına yorumlanır.  Spesifik olmasa da bu sıvı (asites)’nın orjini ve karakterini belirlemek için abdominal ultrasonoğrafi, abdominosentezis ya da diagnostik peritoneal lavaj gibi diagnostik tetkikler ile aspire edilen peritoneal sıvının laboratuvar analizleri yapılmalıdır.

Abdominal radyografide, retroperitoneal aralığın radyografik detaylarının kaybolması renal ya da ureteral travmanın varlığına, bu aralıkta kan ya da idrar toplandığının bulgusu olarak değerlendirilir. Renal ya da ureteral travmanın varlığının ve retroperitoneal aralıkta kan ya da idrar toplanmasının doğrulanabilmesi için ultrasonoğrafik değerlendirme ya da pozitif kontrastlı urography gereklidir.

Peritonitis ya da lokal bağırsak perforasyonlarından şüphelenildiği durumlarda peryodik aralıklarla alınacak abdominal radyografiler, hastanın prognozunun değerlendirilmesi ve uygulanan tedaviye cevap verip vermediğinin belirlenmesi için önemlidir.

Abdominal lezyonlarla ilgili ürogenital ve gastrointestinal kanalların kontrastlı radyografik çekimleri, anormalliklerin yerinin belirlenmesi için önemlidir.

Pozitif sistouretrografi (cystourothrography), idrar kesesi veya uretradaki rupturun yerini belirlemede başvurulan diagnostik bir prosedürdür. Urography, inguinal bölge yaralanmalarında, hematurilerde ya da retroperitoneal aralığın radyografik detaylarının kaybolduğu durumlarda başvurulan diğer bir diagnostik prosedürdür. Gastrointestinal kanalın pozitif kontrastlı radyografisinde verilen kontrast madde (baryum sulfat) normal süreden (normal köpeklerde sulandırılmış baryum sülfat yaklaşık olarak 30–40 dakika da sekum ve assandes kolona ulaşırken, sulandırılmadan verilen koyu krema baryum sülfat ise 3,5–4 saatte sekum ve assendes kolona, 6 saatte dessendes kolona ve 6 –8 saatte ise rekruma ulaşır) daha uzun bir süre mide de kalırsa, bu generalize paralitik ileus’a yorumlanır.  

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi

Pneumoperitoneografi (Pneumoperitoneography), periton boşluğunda radiolusent (koyu siyah) görünüm oluşturan kontrast ajanların (sterilize edilmiş oda havası, karbondioksit) verilmesi ile karın boşluğundaki organların dış hatlarının radyografik olarak değerlendirilmesini amaçlayan diğer bir diagnostik görüntüleme yöntemidir.

Pneumoperitoneografi öncelikli olarak diafragma, karaciğer, böbrekler, idrar kesesi ile intraabdominal neoplastik oluşumların dış hatlarının görüntülenmesini sağlar. Ayrıca gastrointestinal ve uterus gibi diğer abdominal yapıların dış hatlarının belirlenmesi, varsa anormalliklerin yorumlanması amacı ile de tercih edilebilir.

Pneumoperitoneografi için hayvanın hazırlanması gerekir. Özellikle sindirim sisteminin değerlendirileceği durumlarda mide ve bağırsakların boş olmasına dikkat edilir. Bunun için hayvan 24-48 saat önce aç bırakılmalı, gerekirse hayvana laksatif bir ilaç verilmelidir. İdrar kesesi bir kateter ile boşaltılmalıdır. Pneumoperitoneografi uygulanmadan önce, mukayeseli değerlendirme için uygun pozisyonda rutin abdominal radyografi alınmalıdır.

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi

Pneumoperitoneografi için, hayvan sağ ya da sol tarafına yatırılır. Retroumbilikal bölgenin traş ve dezenfeksiyonu yapılır. Sedasyon uygulanan hayvanlarda, metal kanülün sokulacağı bölgenin lokal anestezisi 2-4 ml %2’lik lidokain solusyonunun deri altı bölgesine enjekte edilmesi ile sağlanır. Daha sonra media hat üzerinden ya da 1-2 cm sağ ya da sol paramedian bölgeden metal kanül deriye batırılır ve deri altından 1-2 cm kadar ilerletildikten sonra karın duvarı kasları ve parietal periton delinerek karın boşluğuna girilir. Metal kanül ilerletilmez. Polietilen bir sonda ya da plastik bir kedi uretra kateteri metal kanül içinden geçirilerek karın boşluğuna kadar ilerletilir. Daha sonra metal kanül uzaklaştırılır. Polietilen kateterin dışarda kalan ucuna valflı ve üç yollu adaptör takılır. Adaptörün diğer iki ucundan birine 5 ml, diğerine ise 50 ml’lik iki enjektör takılır. Büyük enjektörün pistonu geri çekilerek herhangi bir peritoneal effüzyonun olup olmadığı kontrol edilir. Küçük enjektörün pistonu çıkartılarak içine pamuk parçası konulur. Bu pamuk, oda havasını aspire ederken filtre görevini yapacaktır.

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi

Periton boşluğuna verilecek hava, vücut ağırlığının her bir kg’na 40-50 ml olacak şekilde hesaplanmalıdır. Hayvanın büyüklüğüne bağlı olarak 700-2000 ml gaz gerekebilir. Belirlenen miktarda hava, peritoneal boşluğa verildikten sonra, karın duvarına masajlar yapılmalıdır. Abdomen de ki yeterli dolgunluk perküsyonla belirlenebilir. Peritoneal boşluğa havanın verilmesi yavaş bir şekilde olmalıdır. Hastada, solunum sıkıntısı belirlendiğinde hava verilmesine hemen son verilmelidir Genellikle abdominal boşluktaki hava, sürekli olarak yukarı tarafta toplanacağı için, değerlendirilmesi düşünülen organ ya da dokuya göre hayvanın pozisyonu radyografi çekimi sırasında iyi ayarlanmalıdır. Abdomenin ön tarafındaki yapıların değerlendirilmesi için, hayvanın ön tarafının arka tarafa oranla yüksekte tutulmasına, abdomenin arka tarafındaki yapıların değerlendirilmesi için de hayvanın arka tarafının ön tarafa oranla yüksekte tutulmasına dikkat edilir. Abdomenin dorsal bölümünde bulunan, böbrekler gibi, dokuların değerlendirilmesi için hasta, ayakta tutulur ya da sternoabdominal pozisyonda yatırılarak L/L ya da D/V pozisyonlarda radyografiler çekilir.

Elde edilen pneumoperitoneografilerin değerlendirilmesi, hayvan türlerine göre abdominal organların yerleşim pozisyonları ve anotomik bütünlüklerinin iyi bilinmesine bağlıdır.

Çekimler tamamlandıktan sonra hayvan hafif yan ya da sırt üstü pozisyonda yatırılmalıdır. Peritoneal kaviteye verilen havanın tamamı, tekrar uygulanan kanül vasıtası ile geri alınmaya çalışılmalıdır. Peritoneal boşluğa uygulanan havanın intraabdominal hipertansiyona neden olabileceği, abdominal organ ve dokularda  direkt, göğüs dokularında ise endirekt olarak perfüzyon bozukluklarına neden olabileceği ihmal edilmemelidir. Dekompresyon ile uzaklaştırılamayan az miktardaki hava zamanla absorbe edileceğinden fazla önemsenmeyebilir.

Pneumoperitoneografi, direkt radyografi ya da ultrasonoğrafi ile belirlenmiş aşırı peritoneal effüzyonlar, abdominal apseler ve hernia diaphragmatica’lar da uygulanmamalıdır. Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi Abdominal organların ultrasonoğrafik değerlendirilmesi radyografik değerlendirmeye destek sağlayan diagnostik yöntenlerdendir. Abdominal ultrasonoğrafiye karaciğer, safra kesesi ve kanalları, dalak, böbrekler, ureterler, idrar kesesi, prostat, uterus, ovaryumların değerlendirilmesi için sıklıkla başvurulur.

Konum

Karın iç basıncının artması intraabdominal hipertansiyon olarakta isimlendirilir. Karın basıncının ölçülmesi Karın boşluğu, boşluğu sınırlayan anatomik yapılar nedeniyle sınırlı genişleme kapasitesinde olan bir kompartmandır. Bu kompartmanda normal iç basınçın 0 ya da çok az olduğu bildirilmiştir.  Karın boşluğundaki organ ve dokulardan herhangi birindeki lezyona bağlı olarak oluşacak hacim artışının bu basıncı yükselterek intraabdominal hipertansiyona neden olabileceği, artan bu basıncın organ ve doku fonksiyonlarını direkt ya da endirekt olarak olumsuz yönde etkileyebileceği vurgulanmıştır.  İntraabdominal basınç artışının belirli bir eşik değere ulaştıktan sonra ki küçük artışları bile relatif olarak karın içi basınçta aşırı yükselmeye neden olur. İntraabdominal hipertansiyondaki şiddetli basınç artışı organ ve dokularda perfüzyon bozukluklarına, solunum güçlüğüne, hipoksi, hiperkarbi ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. İntraabdominal basınç artışı ile ortaya çıkan semptomlar ile dekompresyon sonrası bu bozuklukların normale döndüğü semptomlar bütününe abdominal kompartman sendromu adı verilir.

      İntraabdominal hipertansiyon tanısının konması daha sonra yapılacak yaklaşımlardan olumlu sonuç alınması açısından önemlidir. Bunun için de intraabdominal basıncın normalin üzerine çıktığının belirlenmesi gerekmektedir.  İntraabdominal basınç belirlenmesi küçük hayvanlarda direkt ya da endirekt yöntemler ile yapılır.

Karın basıncının ölçülmesi

            Direkt yöntemde peritoneal kaviteye yerleştirilen ve ucu serum fizyolojik manometresine bağlanan metal bir kanül veya geniş lümenli bir iğne ile belirlenir. Bu yöntem enfeksiyon riski nedeniyle fazla tercih edilmemektedir. Ayrıca, şişirilebilen bir balonun karın boşluğuna yerleştirilmesi ile de intraabdominal basınç ölçülebilir. Son zamanlarda laparoskopik girişimler sırasında otomatik, elektronik insüflatörler ile sürekli olarak direkt intraabdominal basınç ölçümü yapılabilmektedir.

  İnferior vena cava basıncı, mide basıncı, intravesikal basınç ve transrektal basınç intraabdominal basınç belirlenmesinde tercih edilen endirekt yöntemlerdir. Bu yöntemlerden mide basıncı ve intravesikal basınç en çok tercih edilenleridir.

Karın basıncının ölçülmesi mide basıncı, mideye uygulanan nasogastrik ya da gastrotomi tüpünün ucuna uygulanan bir su manometresi ile ölçülebilir. Mide içindeki nasogastrik sondaya 50-100 ml su verilir. Sondanın açık olan proksimal ucu yere dik durumda tutulur. Su düzeyi ile orta aksiller hat arasındaki mesafe cmH₂O cinsinden abdominal iç basıncı verir.

Karın basıncının ölçülmesi için en ideal ölçüm hasta sırt üstü pozisyonda yatarken yapılabilir. Symphysis pubis noktası  “0” olarak kabul edilirken daha önceden idrar kesesine uygulanmış Foley katateri aracılığı ile 50-100 ml serum fizyolojik boşaltılmış idrar kesesine verilir ve katater klempe edilir. Klemp’in ön tarafından katatere 16 Gauge iğne ile girilir. Bu iğne su manometresine veya transdusere bağlanır ve manometreden intraabdominal basınç belirlenir.

Abdominal perküsyon,  intraabdominal sıvı varlığının belirlenmesinde de yardımcı olur. Bunun belirlenmesi için hayvanın ayakta tutulması gerekir. Ayakta duran hayvanın karın duvarının perküsyonunda mat ve timpanik seslerin ayrıldığı hat, sıvı ve boşluk hattının varlığına yorumlanır

Rektal muayene, dışkının renk ve karakterinin belirlenmesi, melaena (melena)’nın belirlenmesi, sublumbal lenf yumrusu, prostat, pelvis çatısı ve pelvik uretra hakkında önemli bilgiler sağlar. Rektal muayenede pelvis kırıklarının belirlenmesi, bölgede bulunan organların etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesi hakkında klinisyene önemli bilgiler verir. İdrar kesesi ve uretra os pubis ve ischium’un kırıkları ile çoğunlukla yaralanır. Kırık fregmentleri idrar kesesini ya da uretrayı perfore edebilir.

Eskişehir 7 / 24 Açık Veteriner Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR

7/24 İletişim Hattımız: +(90) 5442861971 

Konum

Karın bölgesinin oskültasyonu, rutin fiziksel muayenelerden olmasada akut abdominal rahatsızlığı bulunan hastalarda gastrointestinal motilitenin ve gaz ile dolu viseranın (mide-bağırsakların) belirlenmesinde ve önemli bilgiler edinilmesinde başvurulan bir muayene yöntemidir. Oskültasyon en iyi  şekilde steteskop diaframasının traş edilmiş alana konulması ile yapılır. Şayet kıllar-tüyler kesilmemiş ise diaframanın konulacağı yerlere jel sürülmesi kılların oluşturacağı sürtünme sesini ortadan kaldıracaktır.

Karın bölgesinin oskültasyonu bağırsak sesleri belirlenemez ise bu durum ya intraabdominal sıvı varlığına ya da generalize ileus varlığına yorumlanır. Bağırsak seslerinin azalması ya da hiç duyulmaması peritonitisle ilgili paralitik ileus’a yorumlanır. Normal bağırsak sesleri abdominal travmalardan hemen sonra mevcut iken yaralanmayı takip eden bir kaç saat içinde ileus ya da asites gelişmez ise bağırsak sesleri duyulabilir. Abdominal travmayı takip eden günlerde gelişen ileus, asites ya da adezyonlar nedeniyle normal bağırsak sesleri belirlenemez. Bu nedenle klinisyen, gelişebilecek bu sonuçlar nedeniyle prognozu ve uygulayacağı tedavi seçeneğini belirleyebilmek için peryodik aralıklarla bağırsak seslerini dinlemelidir. Şayet, karın duvarının oskültasyonunda belirlenemeyen bağırsak sesleri, ektopik olarak abdominal bir şişkinlik içinde ya da göğüs boşluğunda belirlenirse hernia abdominalis ya da hernia diaphragmatica akla gelmelidir.

Karın bölgesinin oskültasyonu

 Karın duvarının perküsyonu ile birlikte aynı anda yapılan Karın bölgesinin oskültasyonu gaz ile dolu viseral organlardan timpanik ses duyulur. Perküsyon ve oskültasyonda belirlenen bu tipik timpanik ses, mide ya da ince bağırsak obstruksiyonunu, dilatasyonunu ya da valvulusunu akla getirir. Özellikle ruminantlarda sağ ya da sol karın duvarının 9-10, 10-11, 11-12, 12-13’cü kostalar seviyesinden yapılan perküsyon ile aynı zamanlı olarak yapılan oskültasyonda “ping sesi” (tınlama, çınlama ya da metalik ses)’nin belirlenmesi abomasum’un dilatasyonu ile birlikte dislokasyonu (deplasmanı)na yorumlanır. Ping sesi hem sağ hem de sol karın duvarının perküsyon ve oskültasyonunda belirlenir ise bu pneumoperitoneum’a yorumlanır. Ping sesi,  sol karın duvarının perküsyon ve oskültasyonunda belirlenir ise bu abomasum’un rumen ve karın duvarı arasına dilatasyonu ile birlikte deplasmanına ya da rumen timpanisine yorumlanır. Oral olarak rumene uygulanan sonda ile rumen gazının boşaltılmasını takiben sol karın duvarının tekrarlanan perküsyon ve oskültasyonunda pink sesinin kaybolması rumen timpanisini doğrularken, pink sesinin kaybolmaması ise abomasumun dilatasyonu ile birlikte sola deplasmanına yorumlanır. Pink sesinin sağ açlık çukurluğu seviyesinde sınırlı bir alanda belirlenmesi sekum dilatasyonu, bazende sekum dilatasyonu ve torsiyonuna yorumlanır. Yapılacak rektal palpasyonda gaz ile dolu olan sekum’un belirgin olarak palpe edilmesi sekum dilatasyonunu doğrular. Abomasum’un dilatasyonu ile birlikte sola ya da sağa deplasmanını doğrulayan en önemli anamnez bilgisi hastanın 2, 3 ya da 4 hafta önce doğum yapmış olmasıdır. Ayrıca gebelik peryodunda kaba yemden fakir ve konsantre yemden zengin diyet ile beslenmiş olması diğer önemli bir anamnez bilgi olarak dikkate alınmalıdır.

Abdominal distensiyonun bulunduğu durumlarda hasta karın iç basıncını artıran nedenler; gastrointestinal sistem perforasyonları, gastrik dilatasyon-volvulus, bağırsak tıkanıklıkları ya da anomalileri ileus, pnömoperitoneum, pyometralar, hemoperitoneum, diyafragma fıtıkları, akut asitesler, idrar kesesi rupturları,  penatre abdominal yaralar, peritonitis, büyük abdominal neoplastik oluşumlar  ve iatrojenik nedenler, yönünden değerlendirilmelidir.

Yeni doğan buzağıların doğumdan sonraki 2-3. günlerde artan abdominal şişkinlikleri ile birlikte emme reflekslerinin azalması ya da kaybolması, rektumun parmak ya da sonda ile muayenesinde krem benzeri mukus bulunması, iştahlarının kaybolması, anüsün açık olmasına rağmen defekasyonun gözlenmemesi, ilerleyici bir depresyon ve dahidrasyonun gelişmesi, abdominal palpasyonda gaz ve içerik ile dolu bağırsak loplarının belirlenmesi, karın duvarının perküsyon ve oskültasyonunda ping sesinin alınması, direkt lateral abdominal radyografide gaz ile dolu bağırsak loplarının belirlenmesi, kontrastlı radyografide ise kontrast maddenin arka tarafa doğru ulaşamaması, retrograd kontrastlı radyografide baryum sülfatın dessendes kolondan öne doğru geçememesi bir bağırsak anormalliğine, çoğunluklada atresia koli’ye yorumlanır. Fakülte kliniklerimize 1997-2000 yılları arasında yukardaki paragrafta belirtilen doğum sonrası klinik ve radyografik bulguları bulunan 22 atresia koli’li buzağı değerlendirilimiştir. 

Fakültemiz kliniklerine bir hafta süreli şiddetli abdominal distensiyonu ve iştahsızlığı bulunan 8 yaşlı, 20 kg ağırlığında getirilen Terrier ırkı bir köpeğin sağ abdominal yarımının palpasyonunda ağrılı bir kitlenin belirlendiği, abdominal ultrasonografik muayenede ise sağ böbreğin normal olarak belirlenemediği, sağ böbrek pozisyonunda geniş  bir anekojenik ve hiperekojenik karışımın oluşturduğu 9.5×7.5 cm ebatlarında soliter bir kitlenin belirlendiği, vakanın laparotomisinde yüzeyi düzensiz, yaygın bir balon şeklinde olduğu belirlenen sağ böbrek nefrektomi ile uzaklaştırıldı. Patolojik ve sitolojik muayenelerde “renal cell carsinoma” tanısı konulan neoplastik kitlenin köpekteki abdominal distensiyonun nedeni olarak yorumlanmıştır. Fakültemiz cerrahi kliniğine  şiddetli abdominal distensiyon ile getirilen 15 yaşında dişi bir devenin  karın boşluğundan laparotomi ile yaklaşık olarak 250-300 litre kokusuz, serosanguinöz karakterde sıvı ve 5.5-6 kg fibrin kitlesi uzaklaştırılmış ve devede karın boşluğunda bu miktarda şiddetli effüzyon ve fibrin kitlesinin oluşmasında kronik aseptik peritonitisin neden olabileceği vurgulanmıştır.

Eskişehir 7 / 24 Açık Veteriner Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR

7/24 İletişim Hattımız: +(90) 5442861971 

Konum

Göbek bölgesinin muayenesi nde çoğunlukla yuvarlak, ağrısız, yumuşak kıvamda, farklı büyüklükte, üzerine el ile basıç yapıldığında kaybolan, red edilebilen, basıncın kaldırılması ile tekrar şekillenen bir şişkinlik, çoğunlukla fıtık (hernia umbilicalis) olgusunu tanımlar. Dikkatli palpasyonda göbek deliğinin normalden büyük olduğu belirlenebilir. Belirlenen şişkinlik, omentum, ince bağırsaklar, buzağılarda bazen abomasum, gibi abdominal organların geniş olan göbek deliğinden geçerek deri altında yer alması ile şekillenir.

Göbek bölgesinde oluşan fıtıkların bazıları fıtık özelliği göstermiyebilir. Fıtık deliğinin dar, fıtıklaşan organların fazla olduğu ve boğulmanın geliştiği fıtıklar ile fıtıklaşan organların gelişen yangı nedeni ile fıtık iç kesesine yapıştığı fıtıklarda ya da göbek yangısı ile birlikte bulunan fıtıklarda şişkinlik üzerine yapılan basınçla şişkinlikte bir küçülme şekillenmez. Bu gibi şüpheli durumlarda şişkinlik üzerinden oskültasyon yapılır ise bağırsak sesleri duyulabilir, ya da baryum sülfat içirilerek alınan radyografide şişkinlik içinde kontrastlı bağırsak segmentinin görülmesi fıtığı doğrular.

Fakültemiz kliniklerine değişik zamanlarda getirilen buzağı, dana, koyun, keçi gibi evcil hayvanların göbek ve karın bölgelerindeki fıtıklar klinik, radyolojik ve ultrasonografik olarak değerlendirilmiş, bunların tedavilerine yönelik olarak organik ve inorganik implantlar greft olarak kullanılmış ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Doğum sırasında göbek kordonu gerilerek kopar ya da veteriner klinisyen tarafından kesilir. Göbek kordonunu oluşturan vena, arterler ve urachus normalde karın içine doğru çekilir. Doğumdan sonraki bir iki hafta içinde göbek kordonunun temizliğine dikkat edilmez ise piyojen enfeksiyon etkenlerin kontaminasyonu sonucu göbek kordonunun ekstraabdominal ya da intraabdominal bölümlerinde yangılar gelişebilir.

Doğumdan sonra göbek bölgesinin sürekli ıslanması ve göbek kordonunun ucundan damla damla idrar gelmesi urachus fistülü’nü tanımlar. Bu durum, yavrunun urethra’sının herhangi bir nedenle tıkandığını ya da urethra’nın konjenital bir anormalliğinin bulunduğunu akla getirir. Bilindiği gibi urachus kanalı, funiculus umbilicalis içinde yer alan, fötal hayatta yavrunun idrarını annenin allantois kesesine taşıyan kanaldır. Doğumla birlikte göbek kordonunun kopması ile bu ilişki kopar ve idrar normal urethra aracılığı ile boşalır.

Göbek bölgesinde palpasyon ile ekstraabdominal olarak ağrılı, sıcak, katı kıvamda bir şişkinliğin belirlenmesi göbek kordonunun dışarda kalan kısmının yangısı (omphalitis)’nı tanımlar. 

Göbek bölgesinde göbek kordonu ve çevresinde ki yumuşak dokuları içeren başlangıçta ağrılı, daha sonra ağrının azaldığı yumuşak, dalgalı bir şişkinliğin palpasyon ile belirlenmesi ekstraumbilikal göbek absesi (umbilical abscess)’ni akla getirir. Kesin tanı için diagnostik punksiyon yapıldığında irinin görülmesi tanıyı doğrular.

Göbek bölgesinin muayenesi ağrılı şişkinliği ile birlikte göbek kordonunun kalınlaşması ve bu oluşumun intraabdominal olarak devam etmesi, göbek kordonunu oluşturan damarların ya da urachus’un yangılarını akla getirir.  Sırt üstü pozisyonda yatırılmış buzağı ya da taylarda karın duvarının dikkatli palpasyonunda kranio-dorsal yönde, farklı kalınlıkta sınırlı ya da kordon şeklinde bir şişkinliğin belirlenmesi göbek kordonunda ki venae umbilicalis’in yangısı (omphalophlebitis)’nı, karın duvarının dikkatli palpasyonunda kaudo-dorsal yönde, farklı hacimde ya da kordon şeklinde bir bazen iki ya da daha kalın bir şişkinliğin palpe edilmesi göbek kordonunda ki arteria umbilicalis’lerin yangısı (omphaloarteritis)’nı tanımlar. Şayet, karın duvarının dikkatli palpasyonunda göbek bölgesinden kaudal yönde, karın duvarına yakın olarak seyreden, bir şişkinlik belirlenir ise bu urachus absesi (urachal sepsis, urachus empyemi)’ni tanımlar. Urachus’un idrar kesesi ile ilişkisinden dolayı doğum sonrasında görülen urachal sepsis, idrar kesesinin sepsisi ile birlikte (urocystitis purulenta) gelişebilir.

Göbek bölgesinin muayenesi lezyonlarının klinik muayenesinde ultrasonografik muayene son yıllarda sıklıkla başvurulan tanı yöntemlerinden biridir. Fakültemiz cerrahi kliniğinde buzağıların göbek bölgesi lezyonlarının ultrasonografi ile tanısına yönelik olarak yapılan bir çalışmada göbek lezyonu şikayeti ile getirilen 90 buzağının palpasyon, ultrasonografik ve operasyon bulguları değerlendirilmiş ve ultrasonografinin göbek lezyonlarının tanısında ek bir tanı yöntemi olarak başarı ile kullanılabileceği vurgulanmıştır.

Bazı yavrularda konjenital olarak göbek deliğinin açık kaldığı ve abdominal organların bir kısmının bu delikten geçerek deriyle örtülmeden dışarıya çıktıkları, çoğu zamanda dış ortamla kirlendikleri gözlenir. Doğumu takiben gözlenen bu durum eventrasyon (eventration ya da omphalocele) olarak tanımlanır. Bu, bir fıtık olarak tanımlanamaz. Çünkü, fıtıkta dış derinin bütünlüğü bozulmamıştır. Fakültemiz cerrahi kliniğine getirilen bir kuzunun göbek bölgesinde transparent bir membran ile çevrili olarak belirlenen kitlenin ekstraumbilikal ektopia hepatika olduğu belirlenmiştir.

Karın bölgesi derisi neoplastik oluşumlar yönünden de muayene edilmelidir. Deride oluşan neoplastik oluşumlar farklı büyüklükte ve sayıda olabilirler. Deri üzerinde gözlenen siğil benzeri oluşumlar çoğunlukla klinik olarak deri papillomatosisi olarak tanımlanırlar. Deri üzerinde sınırlı, yuvarlak, multinodüler, sert, bazen fluktuan kıvamda, koyu pigmentasyonlu, siyah renkteki neoplastik oluşumlar ise klinik olarak melanom olarak değerlendirilirler. Neoplastik oluşumların kesin tanısı için histopatolojik muayenelerinin yapılması gerekir. Fakültemiz cerrahi kliniğine getirilen 3 yaşında Holştain ırkı bir inekte karın altında, göbek meme arasında, geniş bir alanda biri küçük diğeri büyük iki kitle halinde belirlenen neoplastik oluşumlardan büyük olanın siyah renkte, sınırları belirgin, kılsız, travmatik yüzeyi siyah pigmentli, derin sıyrık ve ülserli olduğu, operasyonla uzaklaştırılan ve ebatları 32x30x12 cm, ağırlığı 7 kg  olarak belirlenen neoplastik oluşumun histopatolojik değerlendirmesinde bening dermal melanom olduğu belirlenmiştir.

Karın duvarının yüzeysel ya da derin palpasyonu, özellikle küçük hayvanlarda abdominal ağrının ve lokalizasyonunun belirlenmesine, dolayısı ile de ağrıyı oluşturan hastalığın tanınmasına yardımcı olur. Abdominal derin palpasyon ile bazı hayvanlarda intraabdominal organların karakterleri ve büyüklükleri ile abdominal sıvı varlığı belirlenebilir.

Kedi ve köpek gibi küçük hayvanlarda ön karın duvarının derin palpasyonu pankreas, karaciğer, duedonum, safra kesesi ve mide hakkında önemli bulgular verir. Köpeklerde bu yapıların kosta kafesi içinde olmaları nedeni ile palpasyonları zorlukla yapılır. Hastanın sedasyonu ile birlikte hastanın ön tarafının yükseltilmesi ile bu yapıların palpasyonu yapılabilir.

Karın orta bölgesinin derin palpasyonu ile böbreklerin, bağırsakların, mezenteriyumun, mezenterik lenf yumrularının, adrenal bezlerin, uterus ve dalak gibi yapıların büyüklükleri ve karakterlerindeki değişiklikler belirlenebilir. Paralumbal bölgede ilerleyici özellikte büyük bir kitlenin palpe edilmesi retroperitoneal kan ya da idrar birikimini akla getirir.

Arka karın duvarının derin palpasyonu ile de kolon, rektum, prostat, uterus, idrar kesesi ve inguinal halkalar hakkında önemli bilgiler sağlar. Abdominal gerginlik, ağrı ve sistemik üremi bulguları idrar kesesi rupturunun klinik bulguları olarak değerlendirilir. Katı, ağrılı, gergin idrar kesesinin palpasyonu alt üriner sistem kanalının, idrar taş(lar)ı (urolithiasis), travma, yabancı cisim ya da tümör tarafından, tıkandığının bulgusu olarak değerlendirilir. Ayrıca, erkek hayvanlarda prostat hipertrofisi ya da tümörlerin periuretral olarak uretral obstruksiyon oluşturarak idrarın retensiyonuna, dolayısı ile idrar kesesinin genişlemesine neden olabilecekleride unutulmamalıdır.

Eskişehir 7 / 24 Açık Veteriner Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR

7/24 İletişim Hattımız: +(90) 5442861971 

Konum

Evcil hayvanlarda karın bölgesinin muayenesi büyük ve küçük hayvanlarda ayrı ayrı değelendirilirse de genellikle benzerlik gösterir. Abdomen duvarının ve karın boşluğunda bulunan organ ve dokuların inspeksiyon, palpasyon, oskültasyon, perküsyon, radygrafi, ultrasonoğrafi, abdominal parasentezis ve eksploratorik laparotomi bulgularının değerlendirilmesi ile yapılır. Ayrıca laboratuvar muayeneleri abdominal organların hastalıkları ile ilgili olarak önemli bilgiler verir.

Karın Bölgesinin Muayenesi karın duvarı derisi ve karın büyüklüğü ve şeklinin inspeksiyonu önemli diagnostik bilgiler verir. Bunun için gerekir ise kedi, köpek, koyun ve keçi gibi tüylü hayvanların karın, inguinal ve perineal bölgelerinin tüyleri kesilebilir. Abdominal gerginlik tüylerin uzaklaştırılmasından sonra daha belirgin olarak belirlenir. Dikkatli klinisyenler karın duvarındaki kontüzyon(lar) ve lokal şişkinlikler ile lokalizasyon yerlerini, yüzlek, derin ya da perfore yaralar ve lokalizasyonlarını, göbek bölgesi ya da inguinal bölgelerdeki renk değişikliklerini, abdominal organların fıtıklaşması ile ya da abdominal kitleler ile oluşan şişkinlikleri gözlemek sureti ile belirleyebilirler. Tüylerin kesilmesi, küçük yaraların belirlenebilmesine yardımcı olur. bazen küçük yaralar “ice berg” gibi değerlendirilmeli, özellikle de ısırık ya da ateşli silah yaraları deride küçük bir yara gibi görünürse de iç organlarda önemli yaralanmalara neden olabileceği unutulmamalıdır. Abdomen duvarında ki perfore yaralar abdominal organlar ve dokularda yıkımlanma oluşturmadığı sürece önemsiz olarak değerlendirilirler.

Karın Bölgesinin Muayenesi

Karın altında, özellikle de göbek bölgesi derisinde görülen sirküler kırmızı oluşum, intraabdominal kanamalarla ilgili olabilir. İnguinal ve perineal bölgelerde ki renk değişiklikleri ve irritasyonlar genellikle uretral rupturun ve idrar birikintisinin bulgusu olarak yorumlanır.

Karın duvarının ön ya da arka bölgelerinde; özelliklede göbek bölgesinde ki şişkinliklerin dikkatli muayene edilmesi gerekir. Şişkinliklerin muayenesinde dikkatli palpasyonla birlikte ihtiyaç durumunda diagnostik punksiyon yapılabilir.

Ön ya da arka karın duvarı üzerinde travmatik bir nedene bağlı olarak oluşan şişkinlik öncelikli fıtık olgusunu akla getirir. Şişkinlik üzerine yapılan basıçla şişkinliğin büyüklüğü azalıyorsa, basınç kaldırıldığında ise tekrar önceki büyüklüğe ulaşıyorsa bu karın fıtığını (hernia abdominalis) doğrular. Zamanla bu özelliğin yapışmalar nedeni ile oluşmayacağıda unutulmamalıdır.

Fıtık özelliği göstermeyen şişkinliklerde gerekli hazırlık yapıldıktan sonra diagnostik amaçla aseptik punksiyon yapılır. Punksiyon iğnesinden kan gelirse hematom, kanlı sıvı gelirse kolleksiyo serosanguineum, irin gelirse abse, kokuşmuş hemopurulent içerik gelirse gazlı gangren akla gelmelidir.

Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR

7/24 İletişim Hattımız: +(90) 5442861971 

Konum