Abdominal Parasentezis (Abdominocentesis)

Abdominal Parasentezis (Abdominocentesis)

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi

Abdominosentezis (abdominal paracentesis) Karın bölgesinden sıvı alımı, peritoneal effüzyonların tanısı ve bunların uzaklaştırılması için uygulanan bir girişimdir. Abdominal parasentezis ve diagnostik peritoneal lavaj, çok iyi bir anamnesis, fiziksel, radyolojik ve ultrasonoğrafik değerlendirmeler ile peritoneal boşlukta sıvı ya da hava varlığı belirlenmeden uygulanmamalıdır.

Kedi ve köpeklerde abdominal parasentezis en basit olarak iğne ve enjektör kullanılarak median hattan uygulanır. Abdominosentezisten önce, idrar kesesi kuralına uygun olarak boşaltılmalıdır. Hastanın göbek bölgesi, traş ve dezenfekte edilerek hazırlanır. İhtiyaç durumunda bölgenin lokal infitrasyon anestezisi yapılır. Bu amaçla, yaklaşık 2–3 ml  %2’lik lidokain deri, derialtı ve musküler bölgeye enjekte edilir. Daha sonra standart 20–22 numara iğne abdominal boşluğa batırılır. Bu işlem sırasında, hastanın ayakta tutulması ya da yan yatırılması uygun olur. Abdominal organların yaralanmaması için hastaya, uygun pozisyon verilmesi; ön tarafın arka taraftan yüksekte tutulması, önemlidir.

Abdominosentezis sırasında organların yaralanmasını önlemek için daha güvenilir olarak meme sondası da kullanılabilir. Ayrıca polietilen intravenöz kateterlerin kullanılması daha güvenilirdir. Abdominal duvar geçildikten sonra kateterin iğnesi geri çekilirken polietilen kateter peritoneal boşluğa doğru itilir. Daha sonra enjektör ile peritoneal sıvı aspire edilir.

 Diagnostik abdominal parasentez veya abdominal lavaj (peritoneal lavaj) için tercih edilen diğer bir yöntemde insanlar için hazırlanmış standart peritoneal dializ kateterinin kullanılmasıdır. Diagnostik peritoneal lavajın yapılabilmesi için hasta dorsal-sırt üstü pozisyonda yatırılır ve göbek bölgesinin 1–2 cm kaudal bölge derisi aseptik olarak hazırlanır. Diagnostik peritoneal lavaj yapılmadan önce idrar kesesinin boş olması amaçlanır. Bunun için idrar kesesine elle basınç uygulanır ya da kateterizasyonla idrar kesesi boşaltılır. Karın duvarının %2’lik lidokain ile lokal anestezisi yapılır. Daha sonra deri, derialtı bağ dokusu ve süperfisial abdominal fasia ensize edilir. Peritoneal boşluğa kanama ve sızıntısının olmaması ve peritoneal lavajın yanlış yorumlanmaması için kanamalar kontrol edilir. Abdominal lavaj kateteri ensize edilen karın duvarı içinden kaudal ve dorsal yönde ilerletilerek abdominal boşluğa sokulur. Abdominal sıvı, kataterin sokulmasını takiben serbest olarak akar. Abdominal sıvının akmadığı durumlarda hasta sağdan sola, soldan sağa yavaşca çevrilir. Bu, kateter ucunun açık kalması ve drenaj için gereklidir. Bu girişimle, peritoneal sıvının yeterli drenajı olmaz ise, ılık serum fizyolojik ya da laktatlı ringer solusyonu (22 ml/kg) yavaş olarak peritoneal kateter aracılığı ile intraperitoneal kaviteye verilir. Hasta, periton boşluğuna verilen sıvının dağılımı için yandan yana yavaşca döndürülür. Kateterin ucu abdomen seviyesinden aşağıda olacak şekilde tutulur ve lavaj sıvısı, boş bir şişede toplanır. Şayet, lavaj sıvısı temiz ise kateter uzaklaştırılır ve linea alba ve deri karşı karşıya getirilerek dikilir. Alınan peritoneal sıvı pembe ya da tamamen kırmızı ise infüzyon seti uzaklaştırılır ve yerine peritoneal dializ kateteri yerleştirilerek bölgeye uygun dikişle tutturulur ve basit bir pansumanla korunur. Karın bölgesinden sıvı alımı peritoneal sıvıların analizleri dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Abdominal parasentezis atlarda, karın duvarının median ya da sol paramedian, sığırlarda ise göbek sikatriksinin yaklaşık 10 cm ön tarafının sağ paramedian bölgelerinden gerçekleştirilir. Uygulama, ayakta duran hayvanlarda gerekli tutma bağlama yapıldıktan sonra gerçekleştirilir. Bölgenin, gerekli traş ve dezenfeksiyonu ile ihtiyaç durumunda,  bölgenin lokal infiltrasyon anestezisi yapılır. Abdominal parasentezis, abdominal organları yaralamamak için genellikle metal meme sondası (meme kanül) ile gerçekleştirilir. Metal meme kanülünün deriyi geçmesi zordur. Bunun için lokal infiltrasyon anestezi uygulamasını takiben deri ve derialtı dokusunu içine alan yaklaşık 1-2 cm’lik ensizyon uygulanır. Daha sonra, steril, metal meme kanülü, steril bir gazlı bez ile tutularak ensize edilen yerden karın boşluğuna doğru itilir. Kanülden, periton sıvısı akışının olması işlemin yeterli olduğunu gösterir. Şayet, kanülden periton sıvısı akışı olmaz ise kanülün ucu değişik doğrultularda hareket ettirilerek sıvının alınmasına çalışılır. Atlarda, çok miktarda retroperitoneal yağ dokusu bulunması nedeni ile kanül, bu yağ dokusu tarafından ya da kanüle giren omentum tarafından tıkanabilir. Bu gibi durumlarda kanül, sol el ile tutulurken karın duvarıda sağ el ile yukarı kaldırılarak kanül ucunun serbest kalması sağlanabilir. Peritoneal sıvı alımı tamamlandıktan sonra karın duvarına basınç uygulanarak kanül uzaklaştırılır. Ensizyon yeri, basit iki dikişle ya da agraf dikişi ile kapatılır. Bölgenin pansumanı yapılır.

Abdominosentezis ile alınan periton sıvıları, peritoneal ve serozal yüzeylerde gelişen değişiklikler ile abdominal kavitede bulunan doku ya da organlardaki değişiklikleri yansıtır.

Peritoneal effüzyon şayet kırmızı ve koyu ise bu, abdomende kan varlığını gösterir ki, hemoperitoneum ya da hemoabdomen olarak isimlendirilir.

Hemoperitoneum, çoğunlukla akut ya da kronik abdominal kanamayı tanımlar ki, dalak, karaciğer, böbrekler veya büyük abdominal damarların travmatik rupturlarını ya da abdominal operasyonlar ile ilgili olarak şekillenir. Ayrıca,  tümöral oluşumlar, ülserasyonlar ya da pıhtılaşma anormalliklerine bağlı spontan kanamalar hemoperitoneum da hatırlanmalıdır. Abdominosentezis sırasında oluşan iatrojenik kanamalar da göz önünde bulundurulmalıdır. Hipovolemik şok, akut travmatik abdominal kanamaları kronik abdominal kanamalardan ayıran önemli bir klinik bulgudur ki; genellikle mukozal membranlar da solgunluk, kapillar dolgunluk zamanın da artış (>2-3 sn), ekstremitelerde soğukluk, perifer damarlar da pulzasyon ritminde zayıflama ya da kayıp ile karakterizedir.

Karın bölgesinden sıvı alımı

Kırmızı periton sıvısının en önemli nedenlerinden biri de intestinal strangülasyon obstruksiyonlarıdır. Serosanguinöz effüzyon, strangule olmuş bağırsak segmenti varlığının göstergesidir ki, venöz drenajın engellenmesi, belirgin doku konjesyonu ve ödem sonucu şekillenir. Koyu kırmızı-kahve renkli periton sıvısı ise strangüle olmuş bağırsak dokusunda ki nekrozise yorumlanır.

Abdominal parasentezis ile aspire edilen sıvı kokusuz, süt gibi beyaz, bazen beyaz pembeden kırmızıya kadar değişen renkte ise lenf sıvısı olarak değerlendirilir. Bu silo-asites ya da şiloperitoneum/şiloabdomen (chyloperitoneum, chyloabdomen)’e yorumlanır. Mezenterik lenf damarlarının yaralanma ya da rupturu, lenfatik mezenterik kist(ler)in rupturu, abdominal lenfanjiektazi, travma, neoplaziler ve abdominal apseler şiloperitoneumun nedenleri arasında sayılabilir.

Abdominosentezis ile aspire edilen sıvı bağırsak içeriği kokusunda, granüler sedimentli ve yeşil renkte ise gastrointestinal bir perforasyon ya da ruptura yorumlanır. Koyu yeşil periton sıvısı ise safra kanalı, kesesi ya da duodenum rupturuna yorumlanır.

Abdominal parasentezis ya da lavaj ile alınan periton sıvısında ki kreatin konsantrasyonu perifer kanda ki kreatin konsantrasyonundan fazla ise abdominal kavite içerisine idrar sızmasına yorumlanır. Bu durum uroperitoneum olarak tanımlanır. Böbreklerin travmaları, ureter ve idrar kesesi rupturları uroperitoneumun önemli nedenlerindendir.

Dikkatli bir anamnez ve fiziksel muayenelere ilaveten abdomenin değerlendirilmesi ve hastalığın kesin tanısını belirlemek için abdominal radyografi,  ultrasonoğrafi, diagnostik peritoneal lavaj ve peritoneal sıvı analizlerine ilaveten tam kan sayımı, trombosit sayısı, pıhtılaşma faktörlerinin değerlendirilmesi, serum biyokimyasının değerlendirilmesi, idrar analizleri gibi yardımcı muayenelere de başvurulmalıdır.

Karın bölgesinden sıvı alımı

Karın bölgesinden sıvı alımı

Abdominal hastalıkların değerlendirilmesinde laboratuvar testleri oldukca önemlidir. Hemogram, hastanın anemik olup olmadığının belirlenmesinde, leukogram, yangılı ya da enfeksiyözlü bir hastalığın bulunup bulunmadığının değerlendirilmesinde, plazma protein konsantrasyonu, hidratasyon, hemoraji ve eksojen protein kaybının değerlendirilmesinde, trombosit sayısının düşük olması, şiddetli kanamaların varlığında ve pıhtılaşma faktör bozukluklarının ön plana çıkartılmasında, trombositopeni, dissemine intravasküler koagülasyon, splenomegali ya da hepatomegali içinde trombosit sequestrasyonu ya da kanama sonucu tüketimi ile ilgili olabilir.

Abdominosentezis ya da peritoneal lavaj ile toplanan, 300/mm3 ‘den daha fazla lökosit ile %30’dan daha fazla nötrofil bulunduran asidik periton sıvısı, intraperitoneal yangının en önemli laboratuvar bulgusu olarak değerlendirilir.

Serum biyokimyasal profili, akut abdominal ağrı ve nedeninin lokalizasyonunu belirlemede faydalıdır. Kan üro-nitrojen ve serum kreatin konsantrasyonun da ki artış üriner sistemle ilgili primer ya da sekunder hastalıklara, serum amilaz ve lipaz seviyelerin de ki ve aktivitelerin de ki artış pankreas hastalıklarına, hipoglisemi, muhtemelen pankreatik ya da hepatik neoplazmalar ile sepsise yorumlanmalıdır. Serum bilurubin konsantrasyonu ile gamma- glutamyl transferase ve alkaline phosphatase aktivitelerinde ki artış safra kesesi ve safra yollarında ki hastalıklar, tıkanıklıklar ya da hepatosellüler hastalıklara yorumlanmalıdır. Serum biyokimyasal profil aynı zamanda asit- baz ve elektrolit denge hakkında önemli bilgiler sağlar. Elektrolit veriler, özellikle sıvı tedavisi gerektiren hastaların belirlenmesinde önemlidir.

Karın bölgesinden sıvı alımı

İdrar analizleri (ürinalysis), akut abdominal hastalığı bulunan hastalarda zorunludur. İdrar analizi üriner sistemle ilgili hastalığın lokalizasyonu ve böbrek fonksiyon bozukluğunun bulunup bulunmadığı hakkında önemli bilgiler verir. İdrar özgül ağırlığının artması hemokonsantrasyonu hatırlatır. Isosthenuria (idrar osmalitesinin değişmeden devamı), azotemi, cylindriuria, glycosuria ve proteinuria böbrek yetmezliğini gösteren bulgular olarak değerlendirilir. Ayrıca pyuria, hematuria ve crystalluria’nın üst ya da alt idrar yolu hastalıklarına bağlı olarak gelişebilen bulgular olarak değerlendirilmelidir.

Konum