Tendo; aynı yönde seyreden değişik sayıda kollagen demetlerden oluşmuştur. Bunların arasında liflere paralel fibrositler bulunur, etrafı bantlar ile çevrilmiş şerit tarzında, kasların uzantısı olarak ekstremitelerin distal kısımlarına yapışan dokulardır. Hayvanların lokomotor sisteminde oldukça önemli yere sahiptir. Eklem ve ekstremite hareketlerinde kemikler ile kaslar arasında iletişim sağlamakla görevlidirler. Tendoların kendi kendilerine hareket etme yetenekleri bulunmamakta fakat kasların hareketlerini kemiklere ileterek köprü görevi görmektedirler.
1.1. Tendo Anatomisi
Hayvanlarda tendolar ön ve arka ekstremitelerde ekstensor ve fleksor tendolar olmak üzere iki kısma ayrılmaktadır. Ekstremitelerin palmar ve plantar yüzünde bulunan fleksor tendolar; superficial, profund ve bunları birleştiren aksasör ve suspansör ligamentlerden meydana gelmektedir. Fleksor tendolar ekstremitelerin arka yüzünde seyretmekte olup görevi bulundukları ekstremitelerin fleksiyonunu sağlamaktır. Ekstremitelerin ön yüzünde seyreden tendolar ise ekstensor tendolar olarak isimlendirilmekte ve görevi bulundukları ekstremitenin ekstensiyonunu sağlamaktır. Ekstensor tendolar konum itibarı ile fleksor tendolara nazaran daha az yük çekmektedir.
Sağlıklı normal bir tendo beyaz renkte ve fibroelastik yapıdadır. Yapısal olarak tendolar; tenoblast, tenosit ve ekstraselüler matriksten meydana gelmektedir. Bu yapılardan tenoblastlar mil tarzında yapılar olmakla birlikte sayısız sitoplazmik organellerle ilişkili olup yüksek metabolik aktiviteye sahiptir. Genel olarak tendo yapılarının % 90-95’ini tenoblastlar ve tenositler oluşturmaktadır. İlerleyen yaş ile birlikte tenoblastlar, tenositlere dönüşmekte ve tendoların metabolik aktiviteleri azalmaktadır. Tendoların geri kalan kısmını ise; kondrositler, sinovial hücreler, damarsal yapılar ve kapillar endotel hücreleri oluşturmaktadır
Tendolarda kollagen molekülleri çözünebilir ve çözünmez yapıda olmak üzere iki formda bulunmaktadır. Çözünebilir tropokollagen molekülleri çözünmez formdaki kollagen formunu meydana getirir. Bu form kollagen fibril formu olarak adlandırılmaktadır. Bir kollagen fibrili tendonun en küçük yapısı olup mekanik olarak hareket edebilen ve ışık mikroskobu altında görülebilen en küçük tendo yapısıdır.
1.2. Tendo Histolojisi
Tendoların histolojik kesitlerinin makroskobik incelemelerinde yapılarının kıvrımlı ve dalgalı (Krimp) olduğu görülmektedir (Şekil-3). Bu yapılar tendoların hareketi esnasında uzayıp kısalmalarına yardımcı olmaktadırlar. Mikroskobik incelemelerinde ise esas yapılarının kollagenler olduğu tespit edilmiştir. Bu kollagen fibriller birleşip küme haline gelerek tendoları meydana getirmektedir. Kollagen yapılar elektron mikroskobunda bant filament şeklinde görülmektedirler. Yapılan transversal kesitlerde ise; kollagen yapıların kalın sirküler yapıda ve çeşitli büyüklükte olduğu görülmektedir.
Tendolar büyük oranda su içermektedir. Tendo yapılarında bulunan su miktarı tendo elastikiyeti ile doğru orantılıdır. Tendolarda meydana gelen dehidrasyon ile elastikiyetleri azalıp, yapıları sertleşmektedir. Oluşan dehidrasyon ile birlikte tenositlerin hareketi ve beslenmeleri de tehlikeye girmekte ve fibrillerin hareketi kısıtlanmaktadır. Tendoların büyük kısmını tip I kollagenler ve proteinler oluşturmaktadır. Tip I kollagenler bağlayıcı dokularında büyük bir kısmını meydana getirmektedir. Her tip I kollagen proteini iki adet alfa-1 zincirinden ve bir adet alfa-2 zincirinden meydana gelmektedir. Bu alfa-1 ve alfa-2 zincirleri üçlü heliks yapısında olup helikal yapıda bulunmayan N ve C terminallerinin uzantısıdır ve prokollagen olarak adlandırılmaktadır. Bu prokollagenler; N ve C terminallerinin sonunda ayrılmış propeptidlerin N ve C proteinazları birleştirmesi sonucu oluşmuştur. Daha sonra periselüler ya da intraselüler olarak sekresyona uğrayıp tropokollagenleri meydana getirir. Tropokollagenler de bir araya gelerek yüksek organizasyonlu kollagen fibrillere dönüşmekte ve etrafları komşu hücreler ile sarılmaktadır. Beş kollagen molekülü bir araya gelerek bir kollagen fibrilini oluşturmaktadır. Oluşan fibriller; lizin ve hidroksilizin arasındaki kovalent bağ formasyonu ile stabilize edilmekte ve lizioksidaz enzimi ile katalize edilmektedir. Longutudinal olarak birleşmiş kollagen fibrilleri artan subunit yapılarıyla en sonunda ışık mikroskobu altında görülebilmektedir. Görülen bu fibriller birleşerek tendo fasiküllerini meydana getirir.
Tendoların su hariç geri kalan yapılarının % 80’ni kollagen yapılar, % 20’lik kısmını ise nonkollagen yapılar oluşturmaktadır. Tendo yapısında bulunan ve kollagen olmayan yapılar arasında en sık görülen proteindir.
Tendolarda diğer bir nonkollagen yapı proteoglikanlardır (PG). PG; O tarzında zincir içeren glikozaminoglikanlar (GAG) ile merkezi protein çekirdeği içeren yapılardır. GAG; uzun ve dallanmamış aminoasit şekeri içeren ve tekrarlayan polisakkarit gruplarından meydana gelmiş yapılardır.
2.TENDİNİTİS
Tendoların aşırı gerilme ve travmaları sonucu liflerinden bir kısmının ( fibriller ve fasiküler ) kopmasıyla oluşan reperasyonla ilgili yangı olaylarına tendinitis denir.
Tendo yapılarındaki bozulmalar fibriler ve fasiküler düzeyde kalabileceği gibi total olarak da meydana gelebilmektedir.
Yangı çoğunlukla ön bacaklarda metakarpusların volar yüzünde dıştan içe doğru yer alan m. flex. dig. süperficialis, m. flex. dig. profundus ve m. İnterosseus medius’ da oluşur.
2.1. Tendinitis Etiyolojisi
Tendinitis etiyolojisi; hazırlayıcı ve yapıcı faktörler olmak üzere iki kısımda ele alınmaktadır.
Hazırlayıcı faktörler;
- Tendoların zayıf ve dar olması,
- Ökçelerin alçak veya yüksek olması,
- Duruş bozuklukları,
- Yürüyüş bozuklukları,
- Bozuk tırnak yapıları,
- Hatalı nallar,
- Bozuk ve ağır zeminlerde yaptırılan çalışmalar,
- Genetik predispozisyon,
- Kötü bakım ve beslenme şartları,
- Binici hataları ve uzun mesafeli koşular,
- İlerleyen yaş,
- Cinsiyet,
- Fazla kilo,
- Hatalı tırnak bakımından oluşmaktadır.
Yapıcı faktörler;
- Ağır yüke koşma ve sıçrama,
- Küt travmalar,
- Tendo rupturları,
- Hatalı bandaj uygulamaları,
- Bilinçsiz ilaç kullanımı (Florokinonlar),
- Matriks metallo protein (MMP) dengesizlikleri,
- Stres ve aşırı yorgunluk,
- Enfeksiyöz hastalıklar,
- Aşırı ve ani hareket,
- Sekunder olarak romatizma, bulaşıcı pneumoni, gurm hastalığının seyri sırasında veya Onchocerca reticulata gibi bir parazitin irkiltisine bağlı olarak görülür.
2.2. Tendinitislerde Klinik Görünüm
Tendinitislerde klinik bulgular tendoların bulunduğu ekstremitelerde ve görevlerine göre değişim göstermektedir. Tendo yaralanmaları klinik olarak akut ya da kronik olarak şekillenmektedir. Nedenleri iç ve dış nedenler olarak sınıflandırılmaktadır. Bu nedenler tek başlarına tendinitise sebep olabileceği gibi beraber de etkili olabilir. Akut tendinitislerde dış faktörler daha baskındır. Kronik tendinitislerde ise iç faktörler daha etkin rol oynamaktadır. İç faktörler genel olarak biyomekanik etkilerden kaynaklanmaktadır. Tendoların bu etkenlere cevabı ise tendo kılıflarının yangısı, tendo yapılarının dejenerasyonu ya da bu iki durumun kombinasyonu olarak şekillenmektedir.( Şekil-5 ) Tendolar farklı gerilmelere farklı cevaplar vermektedir. Aşırı gerilmelere bağlı şekillenen zararlar ve buna bağlı iyileşme süreci en kısa zamanda başlayıp gerçekleşmelidir aksi takdirde tendo yapılarında meydana gelen zayıflama ile birlikte total ruptur şekillenebilmektedir.
Tendinitisin oluşumunda nedenlerin tekrarlamasıyla birlikte tendolar üzerindeki stres artmaktadır. Artan bu stres ve basınç sonucunda tendo yapılarında mikro düzeyde yaralanmalar şekillenip fibriler düzeyde ödem meydana gelmektedir. Bu ödem ile birlikde oluşan şişlik sonucu bölgeyi besleyen damarlarda ruptur şekillenmekte ve hematom meydana gelmektedir. Oluşan ödem ve hematom sonucu beslenemeyen fibriller zayıflayarak kopmaktadır. Kopmalarla birlikte bölgeye gelen yangı mediatörleri sonucu tendinitis meydana gelmektedir.
2.2.1. Akut Tendinitiste Klinik Görünüm
Lokal klinik görünüm:
- Ödemli ve flegmonöz sıcak şişkinlik,
- Kır donlu atlarda kırmızılık,
- Pulzasyon artışı,
- Tendo yapılarında kalınlaşmalar,
- Meydana gelen ruptur sonucu; hiperekstensiyon veya hiperfleksiyon, topuk ekleminde düşme,
Görevsel klinik görünüm:
- Orta şiddette ve belirgin bir basış topallığı,
- Profund tendonun karpal eklem arkasında aldığı destek kolunun yangısında şiddetli topallık,
- Dinlenme halinde ökçelerin kalkık ve topuk ekleminin fleksiyon halinde tutuluşu,
- Tendinitisli bacağı devamlı dinlendirmeye çalışma şeklinde görülmektedir.
2.2.2. Tendinitisin Kronik Bulguları
Üzerinden bir hafta ya da 10 gün geçmiş olgularda yangının ve reperasyon şiddetine bağlı olarak şişlikler oluşur. Ağrı azalmış fakat hacim artmıştır. Tendo vagina ile deri arasında yapışmalar şekillenmiştir. Bu nedenle tendoların kontraksiyon kapasitesi önemli oranda azalmıştır.
- Yangılaşan tendo bölgesinde katı esnek şişkinlik,
- Yandan bakıda metakarpusun volar yüzünde orta kısımda kamburlaşmış bir görünüm,
- Belirgin intermittans soğuk topallık,
- Tendolarda kontraksiyona bağlı olarak ökçelerin kalkık ve topuk ekleminin dik olması.
2.3. Tendinitis Patolojisi
Hayvanlarda tendinitise yol açan faktörler dış ve iç faktörler olarak sınıflandırılarak iki grupta toplanmıştır. Dış faktörler; genel olarak fiziksel nedenlerin yol açtığı etkiler olup ESM ve diğer hücrelerde meydana gelen değişimleri kapsamaktadır. İç faktörler; tendo yapılarında meydana gelen dejeneratif değişimler ve bunlara yol açan faktörleri kapsamaktadır.
Tendinitisli tendo yapıları normal tendo yapılarından oldukça farklıdır. Bu fark ESM’de meydana gelen değişimler ve bununla birlikte oluşan hücresel değişimlerden ileri gelmektedir. Tendolar, aşırı gerilmeden, yorgunluktan ve zorlanmalardan etkilenmektedir. Etkilenen tendo yapılarının ilki ESM’dir. Bu etkilenmelerle meydana gelebilecek değişimlere tendo fibroblastları adaptasyon sağlayamadığı zaman ESM sentezinde dengesizlik meydana gelmektedir. Bu dengesizlik aynı zamanda ESM yapısında dejenerasyonlara sebep olmaktadır. İlk etapta bu dejenerasyonlar klinik olarak kendini göstermemekte sonraki aşamalarda belli etmektedir. Genel olarak tendo yaralanmalarında ve tendinitislerde mekanik basınç rol oynamaktadır. Mekanik basıncın yanı sıra tendolarda meydana gelen hipertermi, yapısal olarak damarsal zayıflık ve bu zayıflıkla birlikte şekillenebilecek hipoksi, egzersiz esnasında ortaya çıkan oksijen radikalleri tendinitis oluşumunu tetiklemektedir.
Normal tendo makroskobik olarak berrak ve beyaz renktedir. Tendinitisli tendoları makroskobik olarak incelendiğinde gri ya da kahverengi renkte, yumuşak, ince ve kırılgan yapıdadır. Mikroskobik incelemelerde; kollagen yapıları bozulmuş ve aralıkları genişlemiş durumdadır. Tenosit çekirdek yapıları belirsiz şekilde olup leke tarzında görülmekte ve sayılarında artış saptanmaktadır.
2.4. Tendinitis Teşhis ve Prognozu
Tendinitis teşhisine fiziksel muayene yapılarak başlanır. Fiziksel muayenede dikkat edilen noktalar; hayvanın genel duruşu, topallık, lokal deformasyonlar ve belirtileridir. Yapılacak olan inspeksiyonda hayvanın yere nasıl bastığı ve ekstremitelerin genel yük dağılımlarına dikkat edilmektedir. Genel olarak tendinitisli tendoların bulunduğu ekstremiteler dinlenir pozisyonda tutulmaktadır. Daha sonraki yapılacak olan palpasyon muayenesinde, muayene edilecek olan tendonun bulunduğu ekstremitenin eklem düzeyinden başlanarak, yukarıdan aşağı doğru tendolar baş ve işaret parmaklarının arasına alınıp hafif şekilde sıkılarak muayene edilir. Bu işlem esnasında bölgesel şişlik, ağrı ve ısı artışına dikkat edilmelidir. Daha sonra hayvan yürütülerek topallığın durumuna bakılır. Diagnostik amaçla hayvana fleksiyon testi ve sinir uzamanına anestezi yapılarak topallığın köken aldığı yer saptanmaya çalışılır. Yapılacak olan fleksiyon testinde topallayan ekstremite fleksiyon pozisyonunda ortalama olarak 1 dakika tutulup, hayvan hızlı yürütülmeye çalışılır. Yürümeye çalıştırılan hayvan aniden durup yürümezse tendinitis üzerine yoğunlaşılır. Sinir uzamanına anestezide; bölgede bulunan tendolarda şişlik varsa yapılan lokal anesteziden sonra hayvan yürüyebiliyorsa topallığın ekstremite kaynaklı olduğu düşünülür.
Tendinitis teşhisi için kullanılan diğer yöntemler manyetik rezonans (MR) ve ultrasondur (US). Bu iki yöntem son yıllarda oldukça ilerleme göstermiş olup tanı ve prognozda büyük önem taşımaktadır.
Tendinitis olgularında MR görüntüleri, görüntü büyüklükleri ve sinyal güçleri normal tendo yapılarından oldukça farklıdır. Tendinitisli tendolar daha büyük ve geniş, sinyalleri daha güçlü olarak görüntülenmektedir. İyileşme safhasında yapılan MR muayenesinde ise oluşan fibroplazi net olarak görülebilmektedir. Ayrıca lezyonlu bölgede meydana gelen yırtılmalar ve bu yırtılmalara bağlı şekillenen hemoraji sinyal gücünü arttırarak görüntü verir.
Tendinitisin teşhisi için kullanılan diğer yöntem US muayene yöntemidir. Bunun için linear 7.5 MHz prop kullanılır.
3. TENDİNİTİSİN SAĞALTIMI
Tendinitislerde sağaltım prensibi; kanama ve yangıyı azaltmak, iyileşme ve yeniden yapılanma dönemini hızlandırıp düzgün vaskülarisazyon ve tip I kollagen sentezi ile skar dokusu oluşturmaktır. Bu amaçla akut tendinitislerde basınçlı uygulamalar, soğuk terapi ve bandaj uygulamaları, fenilbutazon ve kortikostreoid uygulamaları yapılmaktadır.
3.1. Akut Tendinitis Sağaltımı:
Akut tendinitis sağaltımında;
- Küratif olarak sağlıtımda amaç; ilk anda şekillenecek eksudasyonu azaltmak, yeni olşumlara engel olmak ve hissedilen ağrıyı azaltmaya yöneliktir,
- İlk 24 saat içinde soğuk uygulamalar yapılmalıdır. Soğuk uygulama ile sağlanacak vazokonsturüksiyon sayesinde hematom, bölgeye ulaşacak olan kimyasal ve hücresel ajanların önüne geçilmiş olur,
- Bandaj uygulamaları,
- Split uygulaması; lezyonlu tendoya longitutinal yönde küçük bir ensizyon yapılıp damarlaşma sağlanarak iyileşme tetiklenir ve genellikle akut vakalarda ödem ve hematomun tendo üzerine yaptığı basıncı azaltmak için uygulanan yöntemdir,
- Sistemik olarak non-steroid antienflamutar ilaçlar kullanılmalıdır. Bunlardan; fenilbutazon (2,2-4,4 mg/kg iv ya da oral), fluniksin meglumin (1,1 mg/kg iv ya da im), ketoprofen (1-2 mg/kg iv.) 3 günden 7 güne kadar kullanılabilmektedir. Fakat kullanılan bu ilaçların gastrik ülser ve kolik’e yol açabileceği gözardı edilmemeli, böyle bir durumda kullanımı derhal durdurulmalıdır,
- Lokal anestezik ve yangı giderici olarak dimetilsülfoksit (DMSO, 1g/kg 1L serum fizyolojik içerisinde sulandırılarak iv ya da oral) olarak kullanılabilir.
3.2. Kronik Tendinitis Sağaltımı
Kronik tendinitislerde;
- Kostik ilaçlar, soğuk ve sıcak koterizasyon, hidroterapi, masaj terapi yöntemleri,
- Bunların yanında akupunktur ve kriopratik teknikler,
- Terapotik lazer ve ultrason uygulamaları,
- Radyan ısı ve manyetik alan uygulamaları,
- Yüksek mahmuzlu nal uygulamaları,
- Yürüme bantlarında yürüyüş uygulamaları yapılmaktadır.
Kronik tendinitisler; genellikle akut tendinitisleri takiben oluşur. Bunun nedenleri; yetersiz tedavi, nüks ve bilinçsiz uygulamalardan kaynaklanmaktadır. Kronik tendinitis sağaltımında yapılan koterizasyon, irritan ilaç uygulamaları, dış iyileşme ve onun neden olduğu peritendinöz reaksiyon ve adezyonlar tendonun eski fonksiyonunu kazanmasına engel teşkil edebileceğinden dolayı tercih edilmemektedir. Bu uygulamaların yerine; fizik tedavi, akupunktur, terapotik lazer ve ultrason uygulamaları, radyan ısı, magnetik alan uygulamalarının yanında yürüme bantlarında egsersizler tavsiye edilmektedir.
3.3. Tendinitislerde Operatif sağaltım
Tendinitislerde operatif sağaltım;
– Fleksor tendinitislerde; anular ligament desmotomisi yapılabilmektedir. Bu işlemden sonra flexor tendo bulunduğu tendo kılıfı içerisinde daha rahat hareket edebilmektedir. Bölgede bulunan basınç azalmış ve ağrı hafiflemiş olmaktadır,
– Diğer bir operatif müdahale ise asheim tenetomi işlemidir. Bu işlemle birlikte tendo üzerinde basınç yapan yangı infiltratı, debris ve peritendinöz vasküler infiltrasyon boşaltılır ve ağrı azaltılmış olur,
– Proksimal çek ligament desmotomi; genellikle superfical tendinitislerin sağaltımında başvurulan bir yöntemdir. Bu yöntemle superficial tendo üzerindeki yük hafifletilerek ikinci bir tenditinis oluşumu engellenmeye çalışılır,
– Distal çek ligament desmotomi; profund fleksor tendoların kronik tendinitislerinde başvurulan bir yöntemdir
– Split; tendonun perkutan ensizyon işlemidir. Tendo üzerine basınç yapan hematom ve ödemin boşalması sağlanarak lezyon boyutunu küçülmesi ve kollagen fibril organisazyonu sağlanılmaya çalışılır.
4. PATOGENEZ
Tendolarda iyileşme üç aşamada gerçekleşmektedir. Bu aşamalar; yangı, iyileşme ve yeniden yapılanma aşamasıdır. Yangı aşamasında; yangı hücreleri lezyonlu bölgeye hareket ederler. İlk 24 saat içerisinde yangı hücrelerinden monosit ve makrofajlar ağırlıktadır. Monosit ve makrofajlar nekrotik oluşumları fagosite ederler. Artan vasküler permabilite, anjiogenesis, tenosit proliferasyon salınımı ve daha fazla yangı hücre takviyesi ile vazoaktif ve şemotaksik faktörler salınır. Daha sonra tenositler azar azar lezyonlu bölgeye göç etmeye başlar. Bu göç ile birlikte tip III kollagen sentezi başlar. Yangı aşamasından bir kaç gün sonra iyileşme aşaması başlar. Bu aşamada; tip III kollagen sentezi en üst seviyededir ve bu durum birkaç hafta bu şekilde seyreder. Yeniden yapılanma aşaması iyileşma aşamasından sonra başlar. Organizasyon ve maturasyon safhası olarak iki kısma ayrılabilir. Organizasyon safhası 6. haftadan başlayarak 10. haftaya kadar sürer. Bu süre içerisinde hücresel ve fibröz iyileşme görülür ve tenositlerin metabolizması yüksek aktivite göstermektedir. Tenosit ve kollagen fibriller sıralanıp baskılandıkları yönde ilerlerler ve yüksek oranda tip I kollagen sentezi gerçekleşir. On hafta sonra maturasyon safhası başlar. Bu safhada fibröz doku skar dokusuna, skar dokusuda tendo dokusuna aşamalı olarak dönüşüm gösterir ve bu dönüşüm yaklaşık olarak 1 yıl kadar sürmektedir. Tenositlerin fonksiyonu köken aldıkları bölgelere göre değişiklik gösterebilir. Örnek olarak sinovial kılıftan köken alan tenositlerin kollagen üretme kabiliyetleri daha zayıf olmasına rağmen, GAG üretim kabiliyetleri daha yüksektir. Tendo iyileşme sürecinde matriks dejenerasyonu ve sentezi arasında meydana gelen dengesizlik histopatolojik olarak hücre matriks adaptasyonunda eksiklik ve basınç farkları ortaya çıkarabilmektedir. Bu durum yeniden yapılanma aşamasını olumsuz olarak etkilemektedir.
