Karın iç basıncının artması intraabdominal hipertansiyon olarakta isimlendirilir. Karın basıncının ölçülmesi Karın boşluğu, boşluğu sınırlayan anatomik yapılar nedeniyle sınırlı genişleme kapasitesinde olan bir kompartmandır. Bu kompartmanda normal iç basınçın 0 ya da çok az olduğu bildirilmiştir. Karın boşluğundaki organ ve dokulardan herhangi birindeki lezyona bağlı olarak oluşacak hacim artışının bu basıncı yükselterek intraabdominal hipertansiyona neden olabileceği, artan bu basıncın organ ve doku fonksiyonlarını direkt ya da endirekt olarak olumsuz yönde etkileyebileceği vurgulanmıştır. İntraabdominal basınç artışının belirli bir eşik değere ulaştıktan sonra ki küçük artışları bile relatif olarak karın içi basınçta aşırı yükselmeye neden olur. İntraabdominal hipertansiyondaki şiddetli basınç artışı organ ve dokularda perfüzyon bozukluklarına, solunum güçlüğüne, hipoksi, hiperkarbi ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. İntraabdominal basınç artışı ile ortaya çıkan semptomlar ile dekompresyon sonrası bu bozuklukların normale döndüğü semptomlar bütününe abdominal kompartman sendromu adı verilir.
İntraabdominal hipertansiyon tanısının konması daha sonra yapılacak yaklaşımlardan olumlu sonuç alınması açısından önemlidir. Bunun için de intraabdominal basıncın normalin üzerine çıktığının belirlenmesi gerekmektedir. İntraabdominal basınç belirlenmesi küçük hayvanlarda direkt ya da endirekt yöntemler ile yapılır.
Karın basıncının ölçülmesi
Direkt yöntemde peritoneal kaviteye yerleştirilen ve ucu serum fizyolojik manometresine bağlanan metal bir kanül veya geniş lümenli bir iğne ile belirlenir. Bu yöntem enfeksiyon riski nedeniyle fazla tercih edilmemektedir. Ayrıca, şişirilebilen bir balonun karın boşluğuna yerleştirilmesi ile de intraabdominal basınç ölçülebilir. Son zamanlarda laparoskopik girişimler sırasında otomatik, elektronik insüflatörler ile sürekli olarak direkt intraabdominal basınç ölçümü yapılabilmektedir.
İnferior vena cava basıncı, mide basıncı, intravesikal basınç ve transrektal basınç intraabdominal basınç belirlenmesinde tercih edilen endirekt yöntemlerdir. Bu yöntemlerden mide basıncı ve intravesikal basınç en çok tercih edilenleridir.
Karın basıncının ölçülmesi mide basıncı, mideye uygulanan nasogastrik ya da gastrotomi tüpünün ucuna uygulanan bir su manometresi ile ölçülebilir. Mide içindeki nasogastrik sondaya 50-100 ml su verilir. Sondanın açık olan proksimal ucu yere dik durumda tutulur. Su düzeyi ile orta aksiller hat arasındaki mesafe cmH2O cinsinden abdominal iç basıncı verir.
Karın basıncının ölçülmesi
Karın basıncının ölçülmesi için en ideal ölçüm hasta sırt üstü pozisyonda yatarken yapılabilir. Symphysis pubis noktası “0” olarak kabul edilirken daha önceden idrar kesesine uygulanmış Foley katateri aracılığı ile 50-100 ml serum fizyolojik boşaltılmış idrar kesesine verilir ve katater klempe edilir. Klemp’in ön tarafından katatere 16 Gauge iğne ile girilir. Bu iğne su manometresine veya transdusere bağlanır ve manometreden intraabdominal basınç belirlenir.
Abdominal perküsyon, intraabdominal sıvı varlığının belirlenmesinde de yardımcı olur. Bunun belirlenmesi için hayvanın ayakta tutulması gerekir. Ayakta duran hayvanın karın duvarının perküsyonunda mat ve timpanik seslerin ayrıldığı hat, sıvı ve boşluk hattının varlığına yorumlanır
Rektal muayene, dışkının renk ve karakterinin belirlenmesi, melaena (melena)’nın belirlenmesi, sublumbal lenf yumrusu, prostat, pelvis çatısı ve pelvik uretra hakkında önemli bilgiler sağlar. Rektal muayenede pelvis kırıklarının belirlenmesi, bölgede bulunan organların etkilenip etkilenmediğinin belirlenmesi hakkında klinisyene önemli bilgiler verir. İdrar kesesi ve uretra os pubis ve ischium’un kırıkları ile çoğunlukla yaralanır. Kırık fregmentleri idrar kesesini ya da uretrayı perfore edebilir.
Eskişehir 7 / 24 Açık Veteriner Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
Karın bölgesinin oskültasyonu, rutin fiziksel muayenelerden olmasada akut abdominal rahatsızlığı bulunan hastalarda gastrointestinal motilitenin ve gaz ile dolu viseranın (mide-bağırsakların) belirlenmesinde ve önemli bilgiler edinilmesinde başvurulan bir muayene yöntemidir. Oskültasyon en iyi şekilde steteskop diaframasının traş edilmiş alana konulması ile yapılır. Şayet kıllar-tüyler kesilmemiş ise diaframanın konulacağı yerlere jel sürülmesi kılların oluşturacağı sürtünme sesini ortadan kaldıracaktır.
Karın bölgesinin oskültasyonu bağırsak sesleri belirlenemez ise bu durum ya intraabdominal sıvı varlığına ya da generalize ileus varlığına yorumlanır. Bağırsak seslerinin azalması ya da hiç duyulmaması peritonitisle ilgili paralitik ileus’a yorumlanır. Normal bağırsak sesleri abdominal travmalardan hemen sonra mevcut iken yaralanmayı takip eden bir kaç saat içinde ileus ya da asites gelişmez ise bağırsak sesleri duyulabilir. Abdominal travmayı takip eden günlerde gelişen ileus, asites ya da adezyonlar nedeniyle normal bağırsak sesleri belirlenemez. Bu nedenle klinisyen, gelişebilecek bu sonuçlar nedeniyle prognozu ve uygulayacağı tedavi seçeneğini belirleyebilmek için peryodik aralıklarla bağırsak seslerini dinlemelidir. Şayet, karın duvarının oskültasyonunda belirlenemeyen bağırsak sesleri, ektopik olarak abdominal bir şişkinlik içinde ya da göğüs boşluğunda belirlenirse hernia abdominalis ya da hernia diaphragmatica akla gelmelidir.
Karın bölgesinin oskültasyonu
Karın bölgesinin oskültasyonu
Karın duvarının perküsyonu ile birlikte aynı anda yapılan Karın bölgesinin oskültasyonu gaz ile dolu viseral organlardan timpanik ses duyulur. Perküsyon ve oskültasyonda belirlenen bu tipik timpanik ses, mide ya da ince bağırsak obstruksiyonunu, dilatasyonunu ya da valvulusunu akla getirir. Özellikle ruminantlarda sağ ya da sol karın duvarının 9-10, 10-11, 11-12, 12-13’cü kostalar seviyesinden yapılan perküsyon ile aynı zamanlı olarak yapılan oskültasyonda “ping sesi” (tınlama, çınlama ya da metalik ses)’nin belirlenmesi abomasum’un dilatasyonu ile birlikte dislokasyonu (deplasmanı)na yorumlanır. Ping sesi hem sağ hem de sol karın duvarının perküsyon ve oskültasyonunda belirlenir ise bu pneumoperitoneum’a yorumlanır. Ping sesi, sol karın duvarının perküsyon ve oskültasyonunda belirlenir ise bu abomasum’un rumen ve karın duvarı arasına dilatasyonu ile birlikte deplasmanına ya da rumen timpanisine yorumlanır. Oral olarak rumene uygulanan sonda ile rumen gazının boşaltılmasını takiben sol karın duvarının tekrarlanan perküsyon ve oskültasyonunda pink sesinin kaybolması rumen timpanisini doğrularken, pink sesinin kaybolmaması ise abomasumun dilatasyonu ile birlikte sola deplasmanına yorumlanır. Pink sesinin sağ açlık çukurluğu seviyesinde sınırlı bir alanda belirlenmesi sekum dilatasyonu, bazende sekum dilatasyonu ve torsiyonuna yorumlanır. Yapılacak rektal palpasyonda gaz ile dolu olan sekum’un belirgin olarak palpe edilmesi sekum dilatasyonunu doğrular. Abomasum’un dilatasyonu ile birlikte sola ya da sağa deplasmanını doğrulayan en önemli anamnez bilgisi hastanın 2, 3 ya da 4 hafta önce doğum yapmış olmasıdır. Ayrıca gebelik peryodunda kaba yemden fakir ve konsantre yemden zengin diyet ile beslenmiş olması diğer önemli bir anamnez bilgi olarak dikkate alınmalıdır.
Abdominal distensiyonun bulunduğu durumlarda hasta karın iç basıncını artıran nedenler; gastrointestinal sistem perforasyonları, gastrik dilatasyon-volvulus, bağırsak tıkanıklıkları ya da anomalileri ileus, pnömoperitoneum, pyometralar, hemoperitoneum, diyafragma fıtıkları, akut asitesler, idrar kesesi rupturları, penatre abdominal yaralar, peritonitis, büyük abdominal neoplastik oluşumlar ve iatrojenik nedenler, yönünden değerlendirilmelidir.
Yeni doğan buzağıların doğumdan sonraki 2-3. günlerde artan abdominal şişkinlikleri ile birlikte emme reflekslerinin azalması ya da kaybolması, rektumun parmak ya da sonda ile muayenesinde krem benzeri mukus bulunması, iştahlarının kaybolması, anüsün açık olmasına rağmen defekasyonun gözlenmemesi, ilerleyici bir depresyon ve dahidrasyonun gelişmesi, abdominal palpasyonda gaz ve içerik ile dolu bağırsak loplarının belirlenmesi, karın duvarının perküsyon ve oskültasyonunda ping sesinin alınması, direkt lateral abdominal radyografide gaz ile dolu bağırsak loplarının belirlenmesi, kontrastlı radyografide ise kontrast maddenin arka tarafa doğru ulaşamaması, retrograd kontrastlı radyografide baryum sülfatın dessendes kolondan öne doğru geçememesi bir bağırsak anormalliğine, çoğunluklada atresia koli’ye yorumlanır. Fakülte kliniklerimize 1997-2000 yılları arasında yukardaki paragrafta belirtilen doğum sonrası klinik ve radyografik bulguları bulunan 22 atresia koli’li buzağı değerlendirilimiştir.
Fakültemiz kliniklerine bir hafta süreli şiddetli abdominal distensiyonu ve iştahsızlığı bulunan 8 yaşlı, 20 kg ağırlığında getirilen Terrier ırkı bir köpeğin sağ abdominal yarımının palpasyonunda ağrılı bir kitlenin belirlendiği, abdominal ultrasonografik muayenede ise sağ böbreğin normal olarak belirlenemediği, sağ böbrek pozisyonunda geniş bir anekojenik ve hiperekojenik karışımın oluşturduğu 9.5×7.5 cm ebatlarında soliter bir kitlenin belirlendiği, vakanın laparotomisinde yüzeyi düzensiz, yaygın bir balon şeklinde olduğu belirlenen sağ böbrek nefrektomi ile uzaklaştırıldı. Patolojik ve sitolojik muayenelerde “renal cell carsinoma” tanısı konulan neoplastik kitlenin köpekteki abdominal distensiyonun nedeni olarak yorumlanmıştır. Fakültemiz cerrahi kliniğine şiddetli abdominal distensiyon ile getirilen 15 yaşında dişi bir devenin karın boşluğundan laparotomi ile yaklaşık olarak 250-300 litre kokusuz, serosanguinöz karakterde sıvı ve 5.5-6 kg fibrin kitlesi uzaklaştırılmış ve devede karın boşluğunda bu miktarda şiddetli effüzyon ve fibrin kitlesinin oluşmasında kronik aseptik peritonitisin neden olabileceği vurgulanmıştır.
Eskişehir 7 / 24 Açık Veteriner Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
Göbek bölgesinin muayenesi nde çoğunlukla yuvarlak, ağrısız, yumuşak kıvamda, farklı büyüklükte, üzerine el ile basıç yapıldığında kaybolan, red edilebilen, basıncın kaldırılması ile tekrar şekillenen bir şişkinlik, çoğunlukla fıtık (hernia umbilicalis) olgusunu tanımlar. Dikkatli palpasyonda göbek deliğinin normalden büyük olduğu belirlenebilir. Belirlenen şişkinlik, omentum, ince bağırsaklar, buzağılarda bazen abomasum, gibi abdominal organların geniş olan göbek deliğinden geçerek deri altında yer alması ile şekillenir.
Göbek bölgesinde oluşan fıtıkların bazıları fıtık özelliği göstermiyebilir. Fıtık deliğinin dar, fıtıklaşan organların fazla olduğu ve boğulmanın geliştiği fıtıklar ile fıtıklaşan organların gelişen yangı nedeni ile fıtık iç kesesine yapıştığı fıtıklarda ya da göbek yangısı ile birlikte bulunan fıtıklarda şişkinlik üzerine yapılan basınçla şişkinlikte bir küçülme şekillenmez. Bu gibi şüpheli durumlarda şişkinlik üzerinden oskültasyon yapılır ise bağırsak sesleri duyulabilir, ya da baryum sülfat içirilerek alınan radyografide şişkinlik içinde kontrastlı bağırsak segmentinin görülmesi fıtığı doğrular.
Fakültemiz kliniklerine değişik zamanlarda getirilen buzağı, dana, koyun, keçi gibi evcil hayvanların göbek ve karın bölgelerindeki fıtıklar klinik, radyolojik ve ultrasonografik olarak değerlendirilmiş, bunların tedavilerine yönelik olarak organik ve inorganik implantlar greft olarak kullanılmış ve olumlu sonuçlar elde edilmiştir.
Doğum sırasında göbek kordonu gerilerek kopar ya da veteriner klinisyen tarafından kesilir. Göbek kordonunu oluşturan vena, arterler ve urachus normalde karın içine doğru çekilir. Doğumdan sonraki bir iki hafta içinde göbek kordonunun temizliğine dikkat edilmez ise piyojen enfeksiyon etkenlerin kontaminasyonu sonucu göbek kordonunun ekstraabdominal ya da intraabdominal bölümlerinde yangılar gelişebilir.
Doğumdan sonra göbek bölgesinin sürekli ıslanması ve göbek kordonunun ucundan damla damla idrar gelmesi urachus fistülü’nü tanımlar. Bu durum, yavrunun urethra’sının herhangi bir nedenle tıkandığını ya da urethra’nın konjenital bir anormalliğinin bulunduğunu akla getirir. Bilindiği gibi urachus kanalı, funiculus umbilicalis içinde yer alan, fötal hayatta yavrunun idrarını annenin allantois kesesine taşıyan kanaldır. Doğumla birlikte göbek kordonunun kopması ile bu ilişki kopar ve idrar normal urethra aracılığı ile boşalır.
Göbek bölgesinde palpasyon ile ekstraabdominal olarak ağrılı, sıcak, katı kıvamda bir şişkinliğin belirlenmesi göbek kordonunun dışarda kalan kısmının yangısı (omphalitis)’nı tanımlar.
Göbek bölgesinde göbek kordonu ve çevresinde ki yumuşak dokuları içeren başlangıçta ağrılı, daha sonra ağrının azaldığı yumuşak, dalgalı bir şişkinliğin palpasyon ile belirlenmesi ekstraumbilikal göbek absesi (umbilical abscess)’ni akla getirir. Kesin tanı için diagnostik punksiyon yapıldığında irinin görülmesi tanıyı doğrular.
Göbek bölgesinin muayenesi ağrılı şişkinliği ile birlikte göbek kordonunun kalınlaşması ve bu oluşumun intraabdominal olarak devam etmesi, göbek kordonunu oluşturan damarların ya da urachus’un yangılarını akla getirir. Sırt üstü pozisyonda yatırılmış buzağı ya da taylarda karın duvarının dikkatli palpasyonunda kranio-dorsal yönde, farklı kalınlıkta sınırlı ya da kordon şeklinde bir şişkinliğin belirlenmesi göbek kordonunda ki venae umbilicalis’in yangısı (omphalophlebitis)’nı, karın duvarının dikkatli palpasyonunda kaudo-dorsal yönde, farklı hacimde ya da kordon şeklinde bir bazen iki ya da daha kalın bir şişkinliğin palpe edilmesi göbek kordonunda ki arteria umbilicalis’lerin yangısı (omphaloarteritis)’nı tanımlar. Şayet, karın duvarının dikkatli palpasyonunda göbek bölgesinden kaudal yönde, karın duvarına yakın olarak seyreden, bir şişkinlik belirlenir ise bu urachus absesi (urachal sepsis, urachus empyemi)’ni tanımlar. Urachus’un idrar kesesi ile ilişkisinden dolayı doğum sonrasında görülen urachal sepsis, idrar kesesinin sepsisi ile birlikte (urocystitis purulenta) gelişebilir.
Göbek bölgesinin muayenesi
Göbek bölgesinin muayenesi lezyonlarının klinik muayenesinde ultrasonografik muayene son yıllarda sıklıkla başvurulan tanı yöntemlerinden biridir. Fakültemiz cerrahi kliniğinde buzağıların göbek bölgesi lezyonlarının ultrasonografi ile tanısına yönelik olarak yapılan bir çalışmada göbek lezyonu şikayeti ile getirilen 90 buzağının palpasyon, ultrasonografik ve operasyon bulguları değerlendirilmiş ve ultrasonografinin göbek lezyonlarının tanısında ek bir tanı yöntemi olarak başarı ile kullanılabileceği vurgulanmıştır.
Bazı yavrularda konjenital olarak göbek deliğinin açık kaldığı ve abdominal organların bir kısmının bu delikten geçerek deriyle örtülmeden dışarıya çıktıkları, çoğu zamanda dış ortamla kirlendikleri gözlenir. Doğumu takiben gözlenen bu durum eventrasyon (eventration ya da omphalocele) olarak tanımlanır. Bu, bir fıtık olarak tanımlanamaz. Çünkü, fıtıkta dış derinin bütünlüğü bozulmamıştır. Fakültemiz cerrahi kliniğine getirilen bir kuzunun göbek bölgesinde transparent bir membran ile çevrili olarak belirlenen kitlenin ekstraumbilikal ektopia hepatika olduğu belirlenmiştir.
Karın bölgesi derisi neoplastik oluşumlar yönünden de muayene edilmelidir. Deride oluşan neoplastik oluşumlar farklı büyüklükte ve sayıda olabilirler. Deri üzerinde gözlenen siğil benzeri oluşumlar çoğunlukla klinik olarak deri papillomatosisi olarak tanımlanırlar. Deri üzerinde sınırlı, yuvarlak, multinodüler, sert, bazen fluktuan kıvamda, koyu pigmentasyonlu, siyah renkteki neoplastik oluşumlar ise klinik olarak melanom olarak değerlendirilirler. Neoplastik oluşumların kesin tanısı için histopatolojik muayenelerinin yapılması gerekir. Fakültemiz cerrahi kliniğine getirilen 3 yaşında Holştain ırkı bir inekte karın altında, göbek meme arasında, geniş bir alanda biri küçük diğeri büyük iki kitle halinde belirlenen neoplastik oluşumlardan büyük olanın siyah renkte, sınırları belirgin, kılsız, travmatik yüzeyi siyah pigmentli, derin sıyrık ve ülserli olduğu, operasyonla uzaklaştırılan ve ebatları 32x30x12 cm, ağırlığı 7 kg olarak belirlenen neoplastik oluşumun histopatolojik değerlendirmesinde bening dermal melanom olduğu belirlenmiştir.
Karın duvarının yüzeysel ya da derin palpasyonu, özellikle küçük hayvanlarda abdominal ağrının ve lokalizasyonunun belirlenmesine, dolayısı ile de ağrıyı oluşturan hastalığın tanınmasına yardımcı olur. Abdominal derin palpasyon ile bazı hayvanlarda intraabdominal organların karakterleri ve büyüklükleri ile abdominal sıvı varlığı belirlenebilir.
Kedi ve köpek gibi küçük hayvanlarda ön karın duvarının derin palpasyonu pankreas, karaciğer, duedonum, safra kesesi ve mide hakkında önemli bulgular verir. Köpeklerde bu yapıların kosta kafesi içinde olmaları nedeni ile palpasyonları zorlukla yapılır. Hastanın sedasyonu ile birlikte hastanın ön tarafının yükseltilmesi ile bu yapıların palpasyonu yapılabilir.
Karın orta bölgesinin derin palpasyonu ile böbreklerin, bağırsakların, mezenteriyumun, mezenterik lenf yumrularının, adrenal bezlerin, uterus ve dalak gibi yapıların büyüklükleri ve karakterlerindeki değişiklikler belirlenebilir. Paralumbal bölgede ilerleyici özellikte büyük bir kitlenin palpe edilmesi retroperitoneal kan ya da idrar birikimini akla getirir.
Arka karın duvarının derin palpasyonu ile de kolon, rektum, prostat, uterus, idrar kesesi ve inguinal halkalar hakkında önemli bilgiler sağlar. Abdominal gerginlik, ağrı ve sistemik üremi bulguları idrar kesesi rupturunun klinik bulguları olarak değerlendirilir. Katı, ağrılı, gergin idrar kesesinin palpasyonu alt üriner sistem kanalının, idrar taş(lar)ı (urolithiasis), travma, yabancı cisim ya da tümör tarafından, tıkandığının bulgusu olarak değerlendirilir. Ayrıca, erkek hayvanlarda prostat hipertrofisi ya da tümörlerin periuretral olarak uretral obstruksiyon oluşturarak idrarın retensiyonuna, dolayısı ile idrar kesesinin genişlemesine neden olabilecekleride unutulmamalıdır.
Eskişehir 7 / 24 Açık Veteriner Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
Evcil hayvanlarda karın bölgesinin muayenesi büyük ve küçük hayvanlarda ayrı ayrı değelendirilirse de genellikle benzerlik gösterir. Abdomen duvarının ve karın boşluğunda bulunan organ ve dokuların inspeksiyon, palpasyon, oskültasyon, perküsyon, radygrafi, ultrasonoğrafi, abdominal parasentezis ve eksploratorik laparotomi bulgularının değerlendirilmesi ile yapılır. Ayrıca laboratuvar muayeneleri abdominal organların hastalıkları ile ilgili olarak önemli bilgiler verir.
Karın Bölgesinin Muayenesi karın duvarı derisi ve karın büyüklüğü ve şeklinin inspeksiyonu önemli diagnostik bilgiler verir. Bunun için gerekir ise kedi, köpek, koyun ve keçi gibi tüylü hayvanların karın, inguinal ve perineal bölgelerinin tüyleri kesilebilir. Abdominal gerginlik tüylerin uzaklaştırılmasından sonra daha belirgin olarak belirlenir. Dikkatli klinisyenler karın duvarındaki kontüzyon(lar) ve lokal şişkinlikler ile lokalizasyon yerlerini, yüzlek, derin ya da perfore yaralar ve lokalizasyonlarını, göbek bölgesi ya da inguinal bölgelerdeki renk değişikliklerini, abdominal organların fıtıklaşması ile ya da abdominal kitleler ile oluşan şişkinlikleri gözlemek sureti ile belirleyebilirler. Tüylerin kesilmesi, küçük yaraların belirlenebilmesine yardımcı olur. bazen küçük yaralar “ice berg” gibi değerlendirilmeli, özellikle de ısırık ya da ateşli silah yaraları deride küçük bir yara gibi görünürse de iç organlarda önemli yaralanmalara neden olabileceği unutulmamalıdır. Abdomen duvarında ki perfore yaralar abdominal organlar ve dokularda yıkımlanma oluşturmadığı sürece önemsiz olarak değerlendirilirler.
Karın Bölgesinin Muayenesi
Karın altında, özellikle de göbek bölgesi derisinde görülen sirküler kırmızı oluşum, intraabdominal kanamalarla ilgili olabilir. İnguinal ve perineal bölgelerde ki renk değişiklikleri ve irritasyonlar genellikle uretral rupturun ve idrar birikintisinin bulgusu olarak yorumlanır.
Karın duvarının ön ya da arka bölgelerinde; özelliklede göbek bölgesinde ki şişkinliklerin dikkatli muayene edilmesi gerekir. Şişkinliklerin muayenesinde dikkatli palpasyonla birlikte ihtiyaç durumunda diagnostik punksiyon yapılabilir.
Ön ya da arka karın duvarı üzerinde travmatik bir nedene bağlı olarak oluşan şişkinlik öncelikli fıtık olgusunu akla getirir. Şişkinlik üzerine yapılan basıçla şişkinliğin büyüklüğü azalıyorsa, basınç kaldırıldığında ise tekrar önceki büyüklüğe ulaşıyorsa bu karın fıtığını (hernia abdominalis) doğrular. Zamanla bu özelliğin yapışmalar nedeni ile oluşmayacağıda unutulmamalıdır.
Fıtık özelliği göstermeyen şişkinliklerde gerekli hazırlık yapıldıktan sonra diagnostik amaçla aseptik punksiyon yapılır. Punksiyon iğnesinden kan gelirse hematom, kanlı sıvı gelirse kolleksiyo serosanguineum, irin gelirse abse, kokuşmuş hemopurulent içerik gelirse gazlı gangren akla gelmelidir.
Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
Göğüs duvarını torakal vertebralar ile sternum kemikleri arasında bilateral olarak bulunan kostalar oluşturur. Herbir kosta kendisi ile ilgili vertebra ile sinovial tarzda eklemleşme oluşturur. Sternum ile ilişkisi olan kostalarda yine sinovial tarzda eklemleşme oluştururlar. Kostalar lineer olarak dışa doğru kavis yaparlar ki kostokondral birleşme noktaları bu kavis bölgesindedir.
Kostalar, torakal ve sternal vertebralar ile oluşturdukları eklemlerin hareketi ile inspirasyon sırasında kraniodorsal yönde hareket ederek göğüs boşluğunun genişlemesine, ekspirasyon sırasında ise kaudoventral yönde hareket ederek göğüs boşluğunun normal genişliğini almasına neden olurlar.
Evcil hayvanlarda göğüs bölgesinin muayenesi göğüs duvarının ve göğüs boşluğundaki anotomik yapılar (trahea, bronş, bronşioller, akciğerler, kalp ve vasküler yapılar, mediastinum, oesofagus, diaframa)’ın muayeneleri oluşturur.
Göğüs duvarı ve boşluğunun muayenesi bazı cerrahi lezyonların, özellikle de kalp ve akciğerlerin hastalıklarının değerlendirilebilmesi için önemlidir. Ayrıca mediastimunda bulunan yapılar (thymus bezi, kalp, trachea, oesophagus, lenf nodülleri, kalbe giren ve çıkan damarlar)’ın hastalıklarının değerlendirilmesi içinde önemlidir. Bu amaçla, dikkatli ve doğru bir anamnez ile başlatılan muayene göğüs duvarının inspeksiyonu, palpasyonu ve perküsyonu ile göğüs boşluğundaki akciğer ve kalp seslerinin oskültasyonu ile sürdürülmelidir.
Göğüsün latero-lateral ve ventro-dorsal/dorso-ventral pozisyonlarda radyografilerinin değerlendirilmesi yukarıda bahsedilen anatomik yapıların patolojik hastalıkları hakkında önemli bulgular sağlar. Ayrıca göğüs’ün ultrasonoğrafik değerlendirilmeside yapılmalıdır. Pleural aralıktaki effüzyonların klinik ve laboratuvar muayeneleri için zorunlu durumlarda thoracosentesis uygulanmalıdır.
Hayvanlarda akut solunum sıkıntısı genellikle birden bire pleural aralıkta sıvı ya da hava birikmesi ile ilgili olabilir. Hayvanın yan tarafına yatması ile solunum sıkıntısının artması, sternoabdominal pozisyonda yatması ya da ayakta durması ile bu sıkıntının görülmemesi ve hayvanın bu pozisyonlarda kalmayı ya da yatmayı tercih etmesi pleural aralıkta hava varlığının ya da sıvı effüzyonunun fiziksel bulgusu olarak kabul edilir.
Göğüs Bölgesinin Muayenesi
Bazı vakalarda hayvanın dirseklerini abduksiyon pozisyonunda tutması, aynı zamanda baş ve boynunu ekstensiyon (opistotonus) pozisyonunda tutması solunum sıkıntısının fiziksel bulgusu olarak kabul edilir.
Göğüs duvarının inspeksiyonu simetrik bir şekilde yapılmalıdır. Göğüs bölgesinin muayenesi göğüs duvarındaki kontüzyon, laserasyon, sıyrık, yüzlek ya da derin yaralar, şişkinlikler, fistül deliği ve akıntılar ile solunum sırasındaki normal ve anormal hareketler inspeksiyonla belirlenebilir. Göğüs duvarındaki anormallikler ventilasyon mekanizmasını değiştirir ve solunum sisteminde fonksiyon bozukluklarına neden olabilir.
Göğüs duvarının palpasyonu önden arkaya ya da arkadan öne doğru dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Palpasyonda kostaların anatomik bütünlüğündeki bir bozulma, kosta uçlarının içe ya da dışa doğru yönelmesi, bölgede bir çöküntünün, deformasyonun, hatta krepitasyonun belirlenmesi kosta kırığını tanımlarken kırık bölgesinde belirgin bir yumuşak doku şişkinliği de belirlenir. Palpasyonda; özellikle genç hayvanlarda, kostakondral bölgede sıra şeklinde sert hipertrofik düğümçüklerin belirlenmesi kemik metabolizma hastalıklarından raşitizmayı akla getirir. Göğüs duvarı ayrıca interkostal kas rupturları, subkutan anfizem ve göğüs duvarı kitleleri yönünden dikkatli palpe edilmelidir.
Göğüs duvarının oskültasyonu ve perküsyonu akciğar ve pleural aralıktaki hastalıkların değerlendirilmesinde ve belirlenmesinde başvurulan iki önemli diagnostik metottur. Sternoabdominal pozisyonda yatan ya da ayakta duran bir hayvanın göğüs duvarının oskültasyon ve perküsyon bulguları pleural boşluk ve akciğer hastalıkları hakkında önemli ipuçları verir. Dikkatli bir değerlendirme yapılabilmesi için oskültasyon ve perküsyonun bilateral olarak yapılması gereklidir.
Oskültasyon sırasında hayvanın ağzının ve burun deliklerinden birinin kapatılması hayvanın daha derin solunum yapmasına dolayısı ile de akciğerlerdeki anormal seslerin değerlendirilmesine yardımcı olması bakımından faydalıdır.
Oskültasyonda inspirasyon ve ekspirasyon sırasında sert-kuru akciğer seslerinin duyulması bronşial yangıyı (bronchitis), nemli ve hırıltılı sesler ise bronşial infiltrasyonu belirler. Sadece inspirasyon sırasında krepitasyonlu sesin duyulması ise infiltrasyonla dolu alveollerin varlığını tanımlar. Oskültasyonda sürtünme seslerinin duyulması minimal seviyede pleural effüzyonlu pleuritisi belirlerken solunum ve kalp seslerinin net alınamaması, hayvanın pozisyonuna bağlı akciğer seslerinin değişmesi pleural effüzyonun önemli klinik bulgusu olarak yorumlanır.
Perküsyon yalnız uygulandığı zaman yanıltıcı olabilir. Perküsyon plesimetre ve perküsyon çekici ile yapılabildiği gibi perküsyon yapılacak yere plesimetri gibi konan sol elin işaret ve orta parmağı üzerine sağ elin fleksiyon pozisyonunda tutulan işaret ve orta parmağının perküsyon çekici gibi vurulması ile gerçekleştirilir.
Perküsyonda belirlenen mat, donuk ses pleural aralıkta sıvı (hydrothorax, chylothorax, pyothorax, haemothorax gibi) ya da kitle (hernia diaphragmatica, lumeni gaz ile dolu mide hariç) varlığına yorumlanırken, timpanik, açık ses ise pleural aralıkta hava varlığına (pneumothorax) ya da lumeni gaz ile dolu midenin fıtıklaşması (h. diaphragmatica)’na yorumlanır. Pleural aralıkta sıvıdan şüphelenilen durumlarda perküsyonun genellikle hayvan ayakta iken bilateral olarak yapılması tercih edilir.
Göğüs duvarının oskültasyonunda akciğer seslerinin normal ya da artmış olarak belirlendiği dorsal alan ile akciğer seslerinin azaldığı ya da kaybolduğu ve kalp seslerinin boğuk olarak duyulduğu ventral alanı bir birinden ayıran sıvı bir hattın varlığının belirlenmesi ve belirlenen bu sıvı hattın üstünün perküsyonunda açık, net ses, alt tarafın perküsyonunda ise mat, donuk sesin belirlenmesi pleural effüzyon (hydrothorax, chylothorax, neoplastıc effusion, pyothorax, haemothorax gibi) varlığına yorumlanır.
Göğüs duvarının oskültasyonunda ventralde normal akciğer ve kalp sesleri ile dorsalde azalmış ya da kaybolmuş akciğer seslerini bir birinden ayıran bir hattın varlığı ve bu hattın üst tarafının perküsyonunda artmış açık, timpanik ses, alt tarafının perküsyonunda ise normal açık, net sesin belirlenmesi pleural aralıkta hava varlığına (pneumothorax) yorumlanır.
Göğüs duvarının bir yarımının oskültasyonunda azalmış ya da kaybolmuş akciğer ve kalp sesleri dışında bağırsak seslerinin duyulması, perküsyonda ise donuk ve mat sesin, bazen de açık ve timpanik sesin (lumeni gaz ile dolu midenin) belirlenmesi yanında göğsün diğer tarafının oskültasyonunda ise bronkoalveolar ve kalp seslerinin artmış olarak belirlenmesi hernia diaphragmatica’ya yorumlanır.
Hava ile dolu akciğerlerin çok iyi pozitif kontrast vermeleri nedeni ile toraks radyografisi, göğüs duvarı ve intratorasik yapıların değerlendirilmesinde önemli diagnostik tekniklerden biridir. Toraksın radyografisi çoğunlukla lateral (latero-lateral), ventro-dorsal ve dorso-ventral pozisyonlarda alınır. Hekimin isteği doğrultusunda değişik pozisyonlarda da toraksın radyografisi alınabilir. Normal toraksın radyografisi inspirasyon sonunda alınmalıdır. Normal toraks radyografisinde akciğer alanları koyu dansite gösterirken akciğerlerle ilgili vasküler yapıların detayları çoğunlukla kaybolur.
Yan yatmış bir hayvanın lateral göğüs radyografisinde alt tarafta kalan akciğer lobunun inspirasyonda zayıf havalanmasından dolayı radyografide daha belirgin olan üstteki akciğer lobudur. Ayrıca vasküler ve intersitisyel yapıların daha belirgin görüldüğü akciğer lobunun üstteki akciğer lobu olması nedeniyle lateral pozisyonun belirlenmesinde ve değerlendirilmesinde bunun dikkate alınması gerekir. Lateral pozisyonlarda bazı lezyonların süperpoze olmalarından dolayı yanlış yorumlanmaya neden olunmaması için ventro-dorsal ya da dorso-ventral pozisyonda ikinci bir filiminde alınması gereklidir.
Toraksın radyografisi ile kosta kırıkları, çatlakları, deviasyonları, sternum ve torasik vertebralarla ilgili kırık, spondylitis, spondylosis, osteomyelitis ve deformasyonlar, trakea, bronş ve bronşioller ve akciğer dokusu ile ilgili hastalıklar, kalp ve vasküler yapılarla ilgili hastalıklar, torokal ösefagus ile ilgili hastalıklar, diafragma bütünlüğündeki bozukluklar ile pleura, pleural aralık ve mediastinumdaki hastalıkların değerlendirilmesi yapılır.
Trakea, toraksın lateral radyografisinde çok kolay görünür. Trakea lumeninin daralması trakeal kollapsa, yerinin değişmesi trakeal deplasmana (deviasyonu), halkalarının belirgin beyaz görüntü (radiodensite) vermesi trakeal kalsifikasyona ve peritrakeal doku aralıklarında havanın bulunduğunu gösteren sınırlı ya da yaygın siyah alanın (radiolusent) görülmesi ise trakeal ruptura yorumlanır.
Normal bir toraks radyografisinde bronşlar hilus bölgesinde görülebilirken bronşioller vasküler yapılar nedeni ile ayırt edilemezler. Akciğer sahalarının radiolusentindeki azalmalar bronş ve bronşiollerle ilgili yangıları, özellikle de kronik yangıları tanımlarken, halka ya da yüksük gibi radiodensite görünümleri peribronşial infitrasyona yorumlanır. Bronş ve bronşiollerdeki genişlemeler (bronchiectasi)’in belirlenebilmesi için bronchography uygulanmalıdır.
Akciğerler sağ ve sol akciğer olmak üzere ikiye ayrılırken, sol akciğer kranial, medial ve kaudal üç loba, sağ akciğer ise kranial (apikal), medial (kardiak), kaudal (diaframatik) ve aksesuar (intermedier) olmak üzere dört loba ayrılır.
Alveoller ve bronşioller içindeki hava çok iyi kontrast verdiğinden radiolusent görünüm belirgindir. Radiolusent alanlarda en göze çarpan özellik radiodensite ile belirlenebilen pulmoner damarlardır. Pulmoner damarlar arka planda hava ile dolu akciğerler nedeni ile açık bir şekilde görünürler. Akciğer loplarının havalanması herhangi bir nedenle azalır ya da engellenirse pulmoner damarların görünümünün ayırt edilmesi güçleşir.
Akciğerlerin normal görünümleri dışında genellikle bulanık, kenarları düzensiz ve belirsiz yama gibi ya da kuş tüyü gibi görünüm(ler) değişik nedenlere bağlı eksudatif infitrasyona neden olan pneumonilere yorumlanır.
Akciğerlerin radyografisinde soliter tipte ya da multiple özellikte nodüler dansite artışı gösteren yapılar akciğer tümörlerine yorumlanırken, içerisinde sıvı dansitesi ile hava kontrastının miks olarak belirlendiği nodüler yapı(lar) akciğer abse’sine yorumlanır. Akciğerler metastazların en fazla olduğu dokulardır. Metastaz olup olmadığının değerlendirilmesinde primer malign neoplazmanın histopatolojik muayenesininde değerlendirilmesi ve birlikte yorumlanması gerekir. Fakültemiz kliniklerinde primer neoplasmaların meme dokusunda bulunduğu iki dişi köpekte multiple özellikte nodüler dansite artışı gösteren metastazik pulmoner neoplazi olguları değerlendirilmiştir.
Torasik ve abdominal kaviteleri ayıran ve muskulotendinöz bir yapıda olan diaphragma toraksın radyografisinde göğüs içinde bir kubbe gibi görünür. Diafragmanın görünüşü hayvanın pozisyonuna, solunum siklusunun süresine, röntgen ışınlarının projeksiyon pozisyonuna ve hayvanın zayıf ya da şişman oluşuna göre değişir. Normal olarak sağ tarafına yatmış hayvanlarda diafragma sınırları az çok bir birine paralel olarak görünürken, sol tarafına yatırılmış hayvanlarda ise vena cava caudalis seviyesinde diafragma hatlarının keşiştikleri görülür. Yan yatırılmış hayvanlarda alınan lateral toraks radyografisinde önde kalan hemidiafragma çizgisi alt tarafta kalan hemidiafragmanındır. Ventro-dorsal ya da dorso-ventral pozisyonlardaki görünümlerde ise sağ ve sol diafragma çizgileri belirgin olarak görülür.
Toraksın lateral radyografisinde diafragmada defekt, geçit, perforasyon belirlenmesi ve perforasyon yerinden abdominal kavitedeki organlardan birinin ya da birkaçının toraks kavitesine geçtiğinin belirlenmesi hernia diaphragmatica’ya yorumlanır. Hernia diaphragmatica’da diafragma sınırlarının kaybolduğu, intratorasik dansitenin artması nedeniyle diafragma, akciğerler ve fıtıklaşan organlar (karaciğer, mide, bağırsak, omentum) arasındaki kontrastın parsiyel ya da total olarak kaybolduğu görülür. Toraksın direkt radyografisinde, lumenlerinde gaz bulunan mide ve bağırsakların intratorasik olarak belirlenmesi ya da endirekt gastrointestinal radyografide ise kontrast madde olarak verilen baryum sülfatlı mide ve bağırsakların toraks kavitesinde görülmesi hernia diaphragmatica’yı kesin olarak tanımlar.
Hernia diaphragmatica’da toraks içinde transudat birikimi, fıtıklaşan karaciğerin boğulduğuna ve/veya vena cava caudalis drenajının engellendiğine yorumlanır. Bu durumda toraks içindeki detayların kaybolduğu görülür.
Normalde toraks radyografisinde görülmeyen pleura, kronik pleuritiste fibröz özellik kazanıp kalınlaşmasından dolayı görülebilir. Pleual aralıkta az miktarda bulunan sıvı effüzyonları torasik radyografide belirlenmesi oldukca zordur. Orta büyüklükteki bir köpekte yaklaşık olarak en az 100 ml kadar olan pleural sıvı varlığı toraks radyografisinde belirlenebilir. Mediastinal yapılar normalde yumuşak doku dansitesine sahiptirler.
Toraksın lateral (ayakta) radyografisinde göğüs boşluğunun ventralinde sternum ile akciğer lopları arasında göğüs duvarı ile akciğer lopları arasındaki mesafenin artması, akciğer lopları arasındaki yarıkların (interlober fissur) genişlemesi, kalp ve diafragmanın görünümünün parsiyal ya da total olarak kaybolması, ayrıca toraksın ventro-dorsal ya da dorso-ventral radyografilerinde ise göğüs duvarı ile akciğer kenarları arasındaki aralığın genişlemesi ve interlober fissurlar içine doğru yayılan homojen özellikte sıvı dansitesinin belirlenmesi pleural bir effüzyonun varlığına yorumlanır. Lateral pozisyonda yatırılmış hayvanlarda ise pleural sıvı kaudal akciğer loplarının dorsalinde görülebilir. Toraks içindeki pleural sıvının daha belirgin görülebilmesi için ayakta lateral radyografik görünüm daha yararlı olabilir.
Toraks içindeki herhangi bir pleural effüzyonun niteliği; hydrothorax, haemothorax, chylothorax ya da pyothorax olup olmadığı, radyolojik olarak ayırt edilemez. Pleural effüzyonun niteliği ancak iğne thoracosentesisi ya da torakostomi tüp ile aspire edildikten sonra belirlenebilir.
Toraksın değişik pozisyonlardaki radyografilerinde, özellikle akciğerin perifer kısımlarında, interpulmoner radiolusent görünümden daha belirgin radiolusent görünüm pleural aralıkta serbest hava varlığına yorumlanır ki, bu pneumothorax’ı tanımlar. Lateral görünümde kalbin apeksinin sternumdan, arka akciğer lob kenarının diafragmadan, orta akciğer lob kenarlarının torasik vertabralardan uzaklaştığı belirlenir. Bazen akciğer lobları arasın (interlober fissur)’da bulunan serbest havanın, çizgi şeklinde radiolusent görünüm verdiği belirlenir. Ventro-dorsal ya da dorso-ventral pozisyonlarda pleural aralıkta belirlenen serbest hava, herbir hemitoraksta akciğer kenarları ve göğüs duvarı arasında görülebilir.
Toraksın ventro-dorsal ya da dorso-ventral radyografilerinde mediastinumun tek yönlü olarak deplasmanı pleural kavitenin bir ya da her iki tarafındaki anormallikleri, akciğer lobunun kollapsını, pneumothorax, h. diaphragmatica ya da adezyonları akla getirir.
Toraksın lateral direkt radyografisinde torasik ösefagusun trakeanın ve kalbin bazisinin dorsalinde radyopakt gıda maddeleri ya da hava ile veya her ikisi ile birlikte genişlemiş olarak görülmesi ösefagial akalasi(esohpageal achalasia) ya da megaösofagus tanımlar ki kesin tanı pozitif kontrast (baryum sülfat)’lı radyografide diafragmaya kadar genişlemiş ösefagusun gözlenmesi ile konulur.
Direkt ya da özellikle endirekt radyografide kalbin bazisinin kranialindeki ösefagus bölümünde dilatasyonun belirlenmesine karşılık kalbin bazisinin kaudalindeki ösefagusun normal olarak görülmesi aorta ve a. pulmonalis arasında bulunan ve ösefagusun üzerinden geçen ductus arteriosus (ligamentum arteriosum)’un ösefagusu sıkıştırarak oluşturduğu anormalliği; persistent right aortic arch, tanımlar. Dilate ösefagusun gıda materyali ile ya da ösefagal hava ile dolu olduğu ve trakeayı ventrale doğru deviye ettiği belirlenir.
Fakültemiz cerrahi kliniğine sütten kesildikten sonra aldığı katı gıdaları geri çıkaran ve bu şikayetinin 20 gündür devam ettiği bildirlen 70 günlük, dişi, 4 kg ağırlığında bir Alman kurt köpeğinin klinik muayenesinde servikal osefagusun sıvı-hava dolu, şişkin, gevşek bir kıvamda olduğu, gıda yedirme testinde aldığı gıdaları birkaç dakika sonra geri çıkardığı gözlenen köpeğin osefagusunun kontrastlı radyografisinde kalbin bazisinin ön tarafında kontrast maddenin biriktiği, osefagusun dilate olduğu ve eksplaratorik torakotomide osefagustaki striktür yerinde belirlenen ligamentum arteriosum ve sağ aortik kemer; persistent right aortic arch,’ serbest hale getirilerek osefagustaki striktür rahatlatıldı.
Torakosentezis, göğüs boşluğuna aseptik şartlarda yapılan bir parasentezistir ki hem teşhis hem de terapötik amaçla uygulanan bir metottur. Torakosentezis ile aspire edilen pleurak sıvıların klinikopatolojik analizleri (fiziksel değerlendirme, mikrobiyolojik kültür, sitolojik değerlendirme) pleural aralıktaki hastalıklar hakkında önemli ipuçları verir.
Torakosentezisten önce torakosentezis’i gerektiren hava ya da effüzyonların valığı ve lokalizasyonu radyografi ya da ultrasonoğrafi ile belirlenmelidir. Bu amaçla ventro-dorsal, dorso-ventrel ya da lateral pozisyonlarda alınan radyografilerden yararlanılır. Hayvan ayakta dururken alınan lateral radyografide pleural aralıktaki hava ya da sıvı varlığı kesin olarak belirlenebilirken, ventro-dorsal radyografi ile sıvı varlığı, dorso-ventral radyografi ile de hava varlığı belirlenebilir. Ultrasonoğrafi ile pleural aralıktaki anormal miktarda ki sıvı varlığı belirlenebilirken pleural aralıktaki hava varlığı ultrasonoğrafi ile belirlenemez.
Torakosentezis genellikle sedasyon gerektirmeden uygulanabilir. Huysuz hayvanlarda hafif bir sedasyon yapılması gerekebilir.
Pleural aralıkta ki sıvı ayakta duran ya da oturur (sternal) pozisyondaki hastanın 4. ile 7. interkostal aralığın ventral üçtebirinde toplanır. Bu durum dikkate alınarak torokosentezis uygulaması sırasında, pleural sıvının kolay alınabilmesi için hayvanın ayakta ya da oturur pozisyonda tutulması gerekir. Hayvanın lateral ya da dorsal pozisyonda yatırılması pleural sıvının alınmasını zorlaştırır. Pleural aralıkta ki hava ise, lateral pozisyonda yatan hastalarda toraksın orta bölümünde, ayakta ya da sternal pozisyonda bulunan hastalar da ise toraksın dorsal üçtebirinde toplanır. Torakosenteziste bu pozisyonlar dikkate alınmalıdır.
Kedi ve köpeklerde torakosentezis için sternumdan 6. ve 8. interkostal aralığı içine alacak şekilde proc. transversuslara kadar olan alan bilateral olarak traş edilir. Traş edilen bölgenin dezenfeksiyonu yapılır. Torakosentezis 7. ya da 8. interkostal aralıktan; tam kostokondral birleşme yerinin sınırına ya da hafif üst tarafından, yapılır. Bölgenin anestezisi, 2-3 ml %2’lik lidokain’in 25 numara iğne ile deri ve derialtı dokulara 0,5-1 cm derinliğinde ilerletilerek uygulanan küçük enjeksiyonlar ile oluşturulur. Bu uygulama ile torakosentezis sırasında oldukca duyarlı olan parietal pleuranın anestezisi de sağlanır.
Torakosenteziste kullanılan enjektör ile iğnesi arasına iki ya da üç yollu valfı bulunan setin takılması iatrojenik pneumotoraks oluşumunu engellemesi açısından yararlıdır. Torakosenteziste kullanılacak iğnenin büyüklüğü 21 numaradan 15 numaraya kadar olmalıdır. Büyük numaralı iğneler pleural aralıktaki hava ya da sıvının, özelliklede koyu purulent eksudatın kolaylıkla boşaltılması için tercih edilirken iatrojenik pneumotoraks riskini artırırlar. Küçük numaralı iğnelerin ise tıkanma riskine karşılık iatrojenik pneumotoraks’a neden olma riski azdır.
Şirurjikal olarak hazırlanan ve anestezi edilen interkostal aralığa iğne batırılır. Punksiyon sırasında her bir kostanın arkasında bulunan interkostal arterlerin korunmasına özen gösterilir. Punksiyonda dirençin kaybolduğu sırada şırınganın pistonu yavaşca geri çekilerek, aşırı vakum oluşturmadan, sıvı örnekleri elde edilir ya da pleural aralıktaki hava uzaklaştırılır. Hava ya da sıvı çıkışı sağlandıktan sonra iğne daha ileri ilerletilmemelidir. Ayakta tutulan ya da sternal pozisyonda yatırılan hayvanlarda torakasentezis iğnesinin kranio-ventral yönde yönlendirilmesi pleural boşluktaki sıvının aspirasyonunu/akışını kolaylaştırırken, kranio-dorsal ya da kaudo-dorsal yönde yönlendirilmesi ise havanın çıkışını kolaylaştırır. Aspire edilen sıvı EDTA (ethylenediamine tetra-acetic acid)’li tüplerde analizler için toplanır. Sıvı örnekleri aspire edilmez ise iğne veya kateter geri çekilerek yeniden uygulanır. Enjektör pistonu zorla çekilerek aşırı vakum yapılmaktan kaçınılmalıdır. Vakumun artırılması iğne içine pleuranın, akçiğer dokusunun ya da fibrinin girmesine neden olarak istenmiyen travma oluşumuna, kanülün tıkanmasına ve sıvının aspire edilememesine neden olur.
Torakosentesis sırasında akçiğerin travmatize olmasını engellemek için kanül olarak meme sondası kullanılabilir. Pleural effüzyonun aspirasyonu sırasında enjektörün manüplasyonu ile kanülün hareket etmesini önlemek için kanül ile enjektör arasına ilave kauçuk tüp takılabilir.
Farklı bir uygulama olarak torakosentezis sırasında interkostal aralığa dik olarak iğne batırıldıktan ve parietal pleurayı geçtikten sonra iğne ile birlikte enjektör karın duvarına paralel gelecek şekilde eğilir. Aynı zamanda hasta, torakosentez yapılan taraf alt tarafa gelecek şekilde yan yatırılır ise, pleural aralıktaki effüzyonun kolay bir şekilde aspire edilmesini, aynı zamanda da iğnenin akciğeri yaralaması önlenmiş olunur.
Pleural drenajın uygulanmasında farklı bir yöntem olarak torakostomi tüp (thoracostomy tube) uygulaması yapılabilir. Özellikle, pleural effüzyonun sürakli biriktiği ve tekrar tekrar torakosentezis uygulaması gerektiren hastalarda torakostomi tüp uygulaması endikedir. Torakostomi için kullanılacak tüp fleksibil olmalı. Bu özellikte silikon ya da polyvinyl torakostomi tüpleri mevcuttur. Tüpün yeterli drenajı sağlayacak iki ya da üç deliği bulunmalıdır. Hastada kullanılacak tüpün çapı, radyografi ile belirlenen bronş çapında olması daha uygun olur. Kırmızı kauçuk besleme tüpleri, silikon ya da polyvinyl torakostomi tüplerine oranla daha fazla reaksiyon oluşturmasına rağmen, uzun süreli pleural boşaltmada kullanılmadığı sürece ekonomik yönden silikon ya da polyvinyl tüplere alternatif olarak kullanılabilir.
Torakostomi tüpü, kritik olan hasta hayvanlara anestezisiz uygulanabilir. Gerekirse lokal interkostal sinir blokajı yapılabilir. Torakostomi tüpü uygulanacak tarafta, toraksın lateralinin traş ve dezenfeksiyonu yapılır. Göğüs duvarının dorsal üçtebirinde, 10. ile 12. interkostal aralık seviyesinde, küçük bir deri ensizyonu yapılır. Uzun bir sitile ya da hemostatik pens kullanılarak ensizyon yerinden kranioventral yönde 3. ile 4. interkostal aralığa kadar küt diseksiyonlarla bir deri altı tüneli oluşturulur. Daha sonra bu tünel içinden tüp, stile ile ya da hemostatik pens ile 7. ya da 8. interkostal aralığa kadar dikkatlice ilerletilir. Bu seviyede, stilenin keskin ucu ile interkostal aralık dikkatlice geçilirken tüp karşı omuz doğrultusunda ilerletilir. Tüp, 3. ile 4. interkostal aralığa kadar önceden belirlenen uzunluk kadar kranioventral pleural aralığa kadar ilerletilir. Tüp, bir dikişle deriye tutturulur. Tüpün uygulandığı yere, bakteri girişi ve hava birikmesini önlemek için antibiyotikli bir merhem sürülür. Tüp basit bir pansumanla korunur.
Pleural aralıktaki effüzyon ya da hava varlığı hastanın yaşamını olumsuz yönde etkilemiyorsa pleural drenaj aralıklı olarak, hastanın yaşamını olumsuz yönde etkiliyorsa pleural drenaj sürekli olarak uygulanır. Torakostomi tüpünün ucu, su ile doldurulmuş basit bir şişe içine 3 –5 cm kadar pleural aralıktaki sıvı ya da havanın drenajına imkan verecek şekilde sokulur. Şişe içindeki sıvı ya da havanın pleural aralığa geri kaçmaması için şişenin, hayvandan en az 20 cm aşağıda tutulması gerekir. Pleural effüzyon ya da havanın tamamen uzaklaştırılmasından sonra torakostomi tüpü uzaklaştırılır.
Torakosentezis ya da torakostomi ile pleural aralıktan aspire edilen effüzyonun makroskopik görünümündeki saf, temiz transudat hidrotoraks’a, donuk, süt gibi beyaz ya da sarı lenf sıvısı şilotoraks’a, irinli koyu, beyaz, sarı, yeşil ya da kırmızı eksudat piyotoraks’a (empiyem), kan veya kanlı eksudat hemotoraks’a yorumlanırken, hava ya da gaz ise pneumothorax’a yorumlanır. Ayrıca pleural aralıktan aspire edilen ya eksudatif ya da transudatif özellikte olan ve sitolojik muayenede neoplastik hücreler (prolymphocytes, lymphoblast) bulunduran sıvı neoplastik effüzyon olarak isimlendirilir.
Hidrotoraks durumunda hasta, hipoproteinemi (hypoalbuminemia), özellikle de nefropatilere ve enteropatilere bağlı protein kaybı yönünden, karaciğer yetersizliği, beslenme bozukluğu ve şiddetli yangısel effüzyonlar yönünden muayene edilmelidir. Ayrıca pulmoner ya da sistemik kapillar hidrostatik basıncın bozukluğu, konjesif sağ ve sol kalp yetersizliklerinin hidrotoraksa neden olduğu da düşünülmelidir. Hidrotoraks durumunda göz önünde bulundurulması gereken diğer bozukluklar, venöz ve lenfatik drenajın obstruksiyonuna neden olan hernia diafragmatika da fıtıklaşan abdominal organların miktarı ve karaciğerin inkerserasyonu ile akciğer lobunun torsiyonu hatırlanmalıdır.
Pleuritis ve piyotoraks durumlarında hasta bakteriyel, viral, paraziter, fungal ve travmalar yönünden değerlendirilmelidir. Piyotoraksın en önemli nedenini bakteriyel kontaminasyonun kaynağını oluşturan göğüs duvarı ve ösefagusun perfore yaralanmaları, göğüs boşluğuna ulaşan yabancı cisimler ve mediastinal enfeksiyonlar ile diğer sistemik bakteriyel enfeksiyonların hematojen yayılması oluşturur ki hasta, bu açıdan dikkatli muayene edilmelidir.
Şilotoraks varlığında hasta, ductus thoracic’in konjenital anomalileri, ductus thoracic’in dilatasyonu (lymphangiectasia) ya da obstruksiyonu, lymphoma, vena cava’nın thrombosisi, dirofilariasis, kranial mediastinal kitleler, akciğer lobu torsiyonu, sağ konjessiv kalp yetersizliği (kardiyomiyopatiler, perikardial effüzyonlar), dilate olmuş ductus thoracic’in küt ya da penatre yaralanmaları ile travmatik hernia diafragmatika’ya bağlı rupturu yönünden muayene edilmelidir.
Hemotoraks durumlarında hasta, kosta kırıklarını içeren travmatik toraks yaralanmaları, hatalı torakosentezis ya da torakotomi sırasında bir arteria interkostalis’in yaralanması ile oluşan primer kanamalar, trombositopeni, varfarin zehirlenmesi ya da disseminant intravasküler koagülasyona bağlı koagülopatiler, torasik damarların neoplastik infiltrasyonuna bağlı damar rupturları, aorta ve arteria pulmonalis duvarında bulunan Spirocerca lupi ve Dirofilaria immitis parazitlerinin damar duvarında oluşturdukları patolojik değişikliklere bağlı spontan kanamalar yönünden muayene edilmelidir.
Neoplastik effüzyon durumlarında ise toraksta lokalize olmuş primer ya da metastatik neoplazmalar; lymphosarcoma, pulmonary carcinoma, metastatic carcinoma ve hemangiosarcoma, yönünden hastanın özellikle radyolojik ve sitolojik muayenelerinin yapılması gerekir.
Pneumotoraks varlığında hasta, pleural boşluğa atmosferik havanın girmesine neden olan göğüs duvarının perforasyonu ile bronkus, trakea, ösofagus ve akciğer paranşiminin rupturu yönünden muayene edilmelidir. Ayrıca travmalarla ilgili olduğu düşünülen ve viseral pleura içinde havanın lokalizasyonu ile oluşan pulmonar kabarcıkların ya da mediastinumda patolojik nedenlere bağlı olarak gelişebilen pneumomediastinumun rupturlarının da spontan pneumotoraks’a neden olabileceği de dikkate alınmalıdır.
Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
Baş boyun muayenesi ile kaidesinden göğüs başlangıcına kadar olan bölgedir. Bu bölgenin muayenesinde, hava keseleri (sadece equidelerde), farenks, lenf bezleri, larenks, trachea, oesophagus, vena jugularisler, ense bölgesi (regio atlantooccipitalis), boyun kasları, ligamentum nuchea ve servikal vertebralar şirurjikal hastalıklar yönünden muayene edilmelidir.
Equidelerde baş boyun geçiş bölgesi olan regio parotidealar da parotis bezi dışında hava keseleri bulunur. Dolayısıyla, bu hayvan türlerinde, bu bölgelerdeki yangısel şişkinliklerin parotis bezi hastalıkları ile karıştırılmaması gerekir. Unilateral ya da bilateral parotis bölgesindeki yangı ile ilgili lokal klinik bulgulara ilaveten köpüklü burun akıntısının gözlenmesi, bazende alınan gıdaların bir kısmının burun deliklerinden gelmesi (regurgitasyon)’nin gözlenmesi yangının hava kese(ler)inde olduğuna yorumlanır.
Farenks ve larenks birbirine yakın yapılar olup, birindeki yangının diğerini etkilemesi kaçınılmazdır. Boynun üst ventral kısmının derin palpasyonunda duyarlılık ve lokal ısı artışının belirlenmesi farenks ya da larenksin veya her ikisinin yangısına yorumlanır. Farenks ve larenks’in en iyi muayenesi ağız açıldıktan ve dil yakalanıp ileri doğru çekildikten sonra, bölgenin iyi bir şekilde aydınlatılması ile yapılır. Bu amaçla larengeskope kullanılır. Larenks ve farenks, mukozalarındaki renk değişiklikleri, şişkinlikler, larenks lumenindeki daralmalar, ligamentum vokaleler, morgon poşundaki değişiklikler ve tümöral oluşumlar yönünden muayene edilir. Ayrıca, epiglottis ve palatinum molle’nin muayeneleride yapılır.
Baş boyun muayenesi
Boynun üst ventral kısmında bulunan retrofarengeal lenf bezlerinin palpasyonunda lokal ısı artışı, duyarlılık ve şişkinlik belirlenmesi bu bezlerin yangısına (adenitis) yorumlanır. Bu bezlerin yangısel şişkinlikleri, daha çok bölgede bulunan yumşak ve sert dokulardaki her türlü yangıların ortak bir klinik bulgusu olarak değerlendirilir.
Sığırlarda boynun üst ventral kısmında bulunan bütün anatomik oluşumların; mandibula, farenks, larenks, lenf bezleri, trachea ve çevre yumşak dokuların, aktinomikoz ya da aktinibasilloz ile ilgili şişkinlikleri gözlenebilir ve palpe edilebilir. Bu açıdan, bu bölgedeki şişkinliklerin çok dikkatli inspeksiyonu, palpasyonu, anatomik yerleşim yerleri ve diagnostik punksiyon içerikleri ile hastadaki klinik bulgularının değerlendirilmesinin yapılması gerekir. Sığırlarda maksilla ya da mandibula üzerinde zamanla gelişen, büyüyen ve deformasyona neden olan, asimetrik bir yüz görünümü oluşturen, palpasyonda sert ve hareketsiz belirlenen apse ve fistül oluşumları ile karakterize lezyonlar aktinomikoza yorumlanır. Aktinomikoz, bütün hayvan türlerinde oluşursa da en fazla sığırlarda görülen kronik, progressiv, indurasyonlu, granulamatöz, suppurative, apse ve fistüller ile karakterize bir enfeksiyondur. İhtiyaç durumunda radyolojik muayenelere başvurulabilir.
Trachea buyun bölgesinde muayenesi yapılması gereken soluk borusudur. Hastadaki ses anormalliklerinde tracheanın da palpasyonu, askultasyonu, endoskopisi ve radyografisi değerlendirilir. Trachea halkalarının bütünlüğü, duyarlılığı palpasyonla, mukozasında ödematöz şişkinlik bulunup bulunmadığı, lumeninde genişleme (tracheal kollaps) ve daralma (tracheal stenoz)’nın olup olmadığı endoskopik muayene, kıkırdaklarında kalsifikasyon ve mukozasında şişkinlik bulunup bulunmadığı radyolojik muayene yöntemleri ile belirlenir.
Trachea’nın proksimalinde 5. ve 8. trachea halkaları seviyesinde bilateral olarak bulunan glandula thyroidea’ların muayenesi klinik önem taşır. Normalde, palpasyonla belirlenemeyen bu bezler, yangıları (thyroiditis) ya da hormonal bozukluklara bağlı hipertrofilerinde (guatr, struma) belirgin olarak büyüdükleri görülebilir veya palpe edilebilirler. Bu bezlerin hastalıkları ile ilgili olarak, radyolojik, ultrasonoğrafik, sintigrafik ve tiroid hormonları (T3, T4)’nı içeren laboratuvar muayenelerinin, gerekirse alınacak biopsi örneklerinin histopatolojik tetkiklerinin de yapılması gerekir.
Boynun sol tarafında, ventralde, sulkus jugularis içinde seyreden ösefagusun muayenesi dış hastalıklar açısından önemlidir. Ösefagus yabancı cisimler, lumeninde çepeçevre genişleme (oesophagus dilatation, megaoesophagus), tek taraflı genişleme (oesophagus diverticulum) ve daralma (oesophagus stenozu), mukozasındaki yaralar ve ülserler ile fistül yönünden muayene edilmesi gerekir. Bunun için, direkt inspeksiyonu, direkt ve endirekt (sondalama) palpasyonu, direkt ve endirekt (baryum sülfatlı) radyografisi ve endirekt inspeksiyon (endoskopi)’u yapılmalıdır. Ösefagus, servikal ve torakal bölgelerde bulunur. Servikal ösefagusta sert, yumru yabancı cisimlere bağlı oluşan tıkanıklıklar ile ilgili şişkinlikler direkt inspeksiyonla görülebilir ve palpasyonla belirlenebilirler. Torakal ösefagustaki tıkanıklıklar ise sadece endoskopi ya da direkt veya endirekt radyografilerle belirlenir.
Sol sulkus jugularis üzerinde içerisinden özellikle yem yeme ve su içme sırasında yutulan besinler ve içilen suyun bir kısmının geldiği, diğer zamanlarda ise salya ile karışık irinin sızdığı kronik yaralar ösefagus fistülüne yorumlanır.
Boynun sağ ve sol sulkus jugularisleri içinde seyreden vena jugularisler; hatalı ya da aseptik olmayan enjeksiyonlara bağlı, yangı (phlebitis, periphlebitis, thrombophlebitis) ve fistül yönünden muayene edilmelidir. Vena jugularis üzerinde belirlenen kordon şeklindeki sert, ağrılı flegmonlu bir şişkinlik phlebitise yorumlanır. Yangılanarak kordon şeklinde şişen vene jugularis üzerinde içerisinden hemopurulent bir akıntının gelmesi ise damar fistülüne yorumlanır.
Boynun ön dorsal kısmında bulunan ve regio atlantooccipitalis olarak isimlendirilen ense bölgesinin muayenesi, özellikle koşum takımlarının kullanıldığı atlarda önemlidir. Bu bölgede oluşan şişkinliklerin klinik açıdan önemi vardır. Şişkinlikler, bursa mucosae subligamentosae’nın her türlü yangıları sonucunda şekillenebilir. Ayrıca, bu bölgede bulunan ve boynun hareketlerinde önemli bir görevi olan ligamentum nuchae’nın lezyonları ile ilgili fistülüne rastlanabilir.
Boynun dorsal kısmında, ense bölgesinden cidago bölgesine kadar bulunan kılların (yelelerin), kıl köklerinin ve yağ bezlerinin yangıları ile ilgili akne (yağ bezlerinin yangısı), folliculitis (kıl folliküllerinin yangısı) ve çoğunlukla da yağ bezleri ve kıl folliküllerinin birlikte yangısı (frunkulosis) ile ilgili şişkinliklere rastlanabilir. Kır donlu atlarda, yine bu bölgede fındıktan ceviz büyüklüğüne kadar değişebilen melanom adı verilen tümörler görülebilir.
Büyük hayvanlarda Baş boyun muayenesi ile boyun kasları, intramuskuler enjeksiyonlar için uygundur. Hatalı, aseptik olmayan ya da irritan özellikteki solüsyonların kasiçi enjeksiyonlarına bağlı enjeksiyon yerinde ve çevresinde lokal sıcaklık ve ağrı bulunan yangısel (flegmon, apse) şişkinlikler oluşabilir. Bazen apselerin açılması ile içinden irin gelen fistül(ler) şekillenebilir.
Köpeklerde, boyun kaslarındaki atrofi ile birlikte çiğneme kaslarındaki atrofik durum myositis eosinophilica’yı hatırlatır ki, köpekte hastalıkla ilgili diğer bulguların (göz ile ilgili akut dönemde exophthalmos, kronik dönemde ise enophthalmos gibi) da değerlendirilmesi gerekir.
Boyunda bulunan servikal vertebraların kırık, çıkık, konjenital ve edinsel malformasyonlar (servikal spondylitis, spondylosis, diskospondylitis, spondyloarthritis) ve disk fıtıkları yönünden muayenesi özellikle küçük hayvanlarda önemlidir. Ayrıca bu lezyonlarla ilgili olarak nöral kanalda daralma (stenozis) oluşabilir. Bu lezyonların belirlenebilmesi için boyun bölgesinin lateral ve ventro-dorsal/ dorso-ventral direkt ve endirekt (servical myelography) radyografileri çekilmeli ve değerlendirilmelidir.
Bir köpekte kaudo servikal vertebral malformasyon-malartikülasyon vakasının radyolojik görünümü
Üç yaşına kadar olan taylarda ve iri yapılı büyük ırk köpeklerde yürüyüş sırasında, özellikle arka bacaklarda bir koordinasyon bozukluğu (ataksi), sallantılı yürüyüş ve adım boyunun uzaması (hipermetri), ön bacaklarda adım boyunun kısalması (hipometri) ile birlikte boynun bir yay gibi dorsal fleksiyon yaptığı gözlenirse bu durum taylarda Wobbler sendromu, “tay ataksisi”, köpeklerde ise servikal spondilopati ya da servikal vertebral malformasyon/malartikülasyon’a yorumlanır. Bu tipik klinik bulgular gösteren hayvanların özellikle koudoservikal vertebralarının malformasyonlar, dolayısı ile malartikülasyonlar yönünden değerlendirilmesi için lateral pozisyonda radyolojik değerlendirmeleri yapılmalıdır.
Baş boyun muayenesi boynun sağa ya da sola doğru bükülmesi tortikollis olarak isimlendirilir. Tortikollis boyun kasları ile ilgili ise myogen, boyun vertebraları ile ilgili ise osteogen, boyun vertebraları arasındaki eklemler ile ilgili ise arthrogen, sinirler ile ilgili ise neurogen ve bazı şirurjikal lezyonlar ile ilgili ise semptomatik tortikollis olarak isimlendirilir. Tortikollisin nedenini tam olarak belirlemek için boyundaki kasların, servikal vertebralar ve eklemlerin, servikal spinal kord ve perifer spinal sinirlerin inspeksiyon, palpasyon, nörolojik ve radyolojik muayenelerinin yapılması gerekir.
Boynun ileriye doğru gergin bir şekilde uzatılması opistotonus olarak değerlendirilir ki bunun, hayvanlarda solunumun sıkıntısının olduğu durumlarda, oesophagus’un yabancı cisimlerinde, pharyngitislerde, hava keselerinin yangılarında (equidelerde) ve serebellum’un rostral bölümündeki lezyonlarla ilgili olduğu düşünülür.
Adresimiz: İstiklal Mah. Atatürk cad. No:144/A Odunpazarı/ESKİŞEHİR
