Elle Muayene Palpasyon (Palpation)

Elle Muayene Palpasyon (Palpation)

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi

Evcil hayvanların dış bakılarının tanısında inspeksiyondan sonra en fazla başvurulan asıl muayene yöntemi palpasyondur; palpasyon hastalıklı bölgenin el ya da parmaklar ile muayene edilmesidir. İnspeksiyon hayvandan belirli bir uzaklıkta yapılırken, palpasyonda hayvana dokunmak için yaklaşmak gerekir. Palpasyon sırasında muayene edilen bölgeye farklı derecelerde basınç uygulanacağından, oluşabilecek ağrı ve hayvanın bu ağrıya karşı vereceği ısırma, tırmalama, tekme veya boynuz vurma ya da hayvanın kaçmaya çalışması gibi tepkilere karşı hekimin dikkat etmesi gerekir. Veteriner hekim önce hayvana hayvanın kendisini göreceği şekilde yaklaşmalı, hayvanı okşayarak hastalığın olduğu bölgeye elini kaydırmalıdır. Palpasyonda bir el kullanılabildiği gibi iki elde kullanılabilir.

Palpasyon, hiçbir alet kullanılmadan yalnızca el ile yapılırsa vasıtasız (direkt), pens, sonda, tırnak muayene pensi, stile gibi aletler kullanılarak yapılırsa vasıtalı (endirekt) palpasyon olarak isimlendirilir.

Palpasyonla muayene edilen bölgenin şu özellikleri hakkında bilgi edinilir.

·  Bölgenin duyarlılığı,

·  Bölgenin sıcaklığı,

·  Bölgedeki lezyonun kıvamı (consistence),

·  Bölgedeki eklem hareketlerinden ayrı hareketlilik (anormal oynaklık),

·  Bu hareketlilik sırasındaki farklı bir ses (crepitation),

·  Basınç uygulandığında küçülebilen, red olan, basınç kaldırıldığında ise   

    şişkinliği belirgin hale gelen şekil değişikliği, fıtık (hernia),

· Lezyonun, altındaki ve çevresindeki dokularla ilişkisi,

·  Nabız (pulzasyon),

·  Delik ve kanalı olan lezyonlar (fistül, urethra)’ın derinliğinin, yönlerinin,  

    tıkanıklığının belirlenmesi.

Hastalıklı Bölgenin Duyarlılığı

Şüphe edilen bölgenin palpasyonunda belirlenen en önemli bulgulardan biri duyarlılıktır. Bir bölgenin duyarlılığı bölgedeki hastalığın klinik seyrini belirleyen en önemli bulgudur. Bölgedeki duyarlılığın, ağrının olup olmadığının saptanması için elle, parmaklar ya da bir aletle bölge sıkılır, basınç uygulanır. Bölgede bir ağrı, duyarlılık varsa, hayvan buna ağrının şiddetine göre; bağırarak, inleyerek, muayene edeni ısırmaya ya da tırmalamaya çalışarak, teperek veya muayeneden kaçmak isteyerek cevap verir. Ağrının olup olmaması hastalığın prognozu hakkında hekime bilgi sağlar. Palpasyonda duyarlılık;  felç, lokal ya da genel anestezi uygulamalarında azalır ya da ortadan kalkar.

Palpasyon ile muayene sırasında hasta hayvanın duyarlılık cevabının tam değerlendirilebilmesi için yavaşa veya muşet kullanılmamalıdır. Palpasyon, hayvanın sağ ve sol yarımında ki simetrik yapılarda karşılaştırılmalı bir şekilde yapılırsa daha sağlıklı bir değerlendirme yapılır.

Kas gruplarının palpasyonu özellikle yangısal olaylarında (myositis) önemlidir. Yangının başlangıç döneminde palpasyonda duyarlılık çok belirgindir. Boyun, omuz, sırt, sağrı ve kalça bölgesi kas gruplarının palpasyonu simetrik olarak yapılırsa hastalıklı bölgenin sağlam bölgeden farkı hayvanın gösterdiği duyarlılık ile belirlenir.

Yürüyüş bozukluğu (topallık) gösteren bir hayvanın lezyonun görüldüğü ekstremitesinin palpasyonu bir bölgede sınırlı kalmamalı, ekstremite yukarıdan aşağıya ya da aşağıdan yukarıya tüm anatomik yapıları palpe edilerek, eklemlere pasif hareketler yaptırılarak duyarlılığın en fazla olan yeri belirlenmeye çalışılmalıdır. Ekstremitenin sert yapıları olan kemiklerdeki kırık (fracture), çatlak (fissur), eklemlerdeki yangı (arthritis), çıkık (luxation), kemik zarı (perios)’nın akut yangılarında (periostitis) palpasyonda duyarlılık çok belirgindir. Aynı zamanda anatomik bütünlüğün bozulduğu da belirlenebilir. Fleksor tendoların yangısında (tendinitis) bacak fleksiyon pozisyonda iken tendo boyunca parmaklarla yapılan palpasyonda bölgede ağrı, duyarlılık belirlenir.

Hastalıklı Bölgenin Sıcaklığı

Sağlıklı hayvanlarda beden ısısı rektuma uygulanan termometre ile belirlenir. Bu beden ısısı vücudun her tarafında aynıdır. Normal beden ısısı hayvanın sıcak bir ortamda bulunması, çalıştırılması gibi durumlarda artarken, soğuk bir ortamda bulunmasında, hareketsizlik, operasyonlar ve genel anestezilerde azalır. Ayrıca hayvanın kansızlığında (anemi), zayıf, dehidre olması durumlarında vücudun uç noktalarında; kulak, kuyruk, meme uçları, penis, ekstremitenin uç kısımları ve burunda ısı değişimleri palpasyonla belirlenebilir.

Hayvandaki bedenin genel ısısı dışında, hastalıklı bölgedeki yangısal olaylarda lokal ısı değişimleri elin içi (avuç içi) ya da elin sırtı ile değerlendirilir. Palpasyonla bölgedeki lokal ısı değişimi belirlenirken bölgenin simetriği ile karşılaştırılarak değerlendirme yapılır.

Bölgede apse, flegmon, myozitis, periostitis, tendinitis, tendovaginitis, dermatitisin akut formlarında lokal ısı artışı, belirtilen yangıların kronik formlarında, kansızlık (anemi), donma (congelatio), trombus, gangren, felç (paralysis) gibi durumlarda ise lokal ısı düşüşü belirlenebilir. Genellikle akut yangısel olaylarda lokal ısıda artış olurken, kronik yangılarda ise ısıda artış azdır ya da değişmez.

Bölgedeki Lezyonun Kıvamı (Consistence)

 Bölgenin palpasyonunda dikkat edilmesi gereken bir özellikte lezyonun kıvamının saptanmasıdır. Genel bir görüşe göre yüzeysel lezyonların kıvamı kolay saptanırken derinde yerleşen lezyonların kıvamını saptamak oldukça güçtür. Şirurjikal lezyonlar sulu kıvam, hamur kıvamı, katı esnek ve katı sert kıvamlar gösterirler. Lezyonların kıvamları palpe edilirken parmaklar kullanılır. Palpe edilen kitlenin içerisinde sulu kıvamda bir içerik varsa, palpasyonda bir dalgalanma hissedilirki buna fluktuasyon adı verilir. Dalgalanma gösteren şişkinliklerin içeriğini yeni oluşmuş bir kanama (haematom), kanlı serum toplanması (collectio-serosanguineum), irin (akut olgun apse) müköz salgı (kist) oluşturur.

Bazı şişkinlikler üzerine parmaklarla basınç yapıldığında parmakların izi kalır. Parmak izi parmaklar çekildiği zaman yavaş yavaş kaybolur. Hamur kıvamı denilen bu kıvamı ödem ve bir haftalık hematomlar gösterir. Ayrıca akut apselerin ve flegmonların çevresinde de hamur kıvamı gösteren ödemli alanlar bulunur. Tümörler, kronik apseler katı esnek kıvamlı, kemik tümerleri ve periostun kronik yangıları sonucunda oluşan yeni kemik üremeleri (ekzostoz, osteofit, hiperostoz) ile kırık kemik uçları arasında oluşan taşkın kallus katı sert kıvam gösteren şişkinliklerdir.

Anormal Oynaklık

 Bir ekstremitede eklem bölgeleri dışında hareketli bölgeler yoktur. Lokomotor sistemi (hareket sistemi); kemikler, eklemler, kaslar, tendolar, ligamentler ve sinirler oluşturur. Bu yapılar eklem hareketlerine uygun yapılanma gösterirler. Bu alanların dışında bir eklem hareketine benzemeyen hareketin olması, hareket sisteminin en önemli yapısı olan kemik dokusunun bütünlüğünün bozulduğunu akla getirir. Kırık (fracture)  olarak bilinen bu lezyonda kırılan yerin hareketli bir özellik kazandığı görülür. Bu hareket, kırığın yerine ve kırığın şekline göre değişiklik gösterebilir. Anormal oynaklık tam kırıklarda ortaya çıkar. Tam olmayan kırıklarda anormal oynaklık belirlenemez. Anormal oynaklık hayvanın yürütülmesi sırasında veya ekstremitenin bu bölgesinde yaptırılan pasif hareketler ile belirlenir. Kırık yerinin belirlenmesi için, tesbit edilen hayvanda bir yardımcı hayvanı tutarken, hekim bir elini ekstremitenin üst tarafına koyar, diğer eliyle alt tarafı hareket ettirdiğinde kırık bölgesinde çok yönlü hareket belirlenir. Bu muayenenin çok sık tekrarlanmasından kaçınmak gerekir. Aksi takdirde kırık bölgesindeki önemli damar, sinir ve kasların kopmasına, zedelenmesine bağlı olarak felç, kanama gibi istenmiyen durumlar şekillenebilir. Bu hareketler sırasında hayvan şiddetli bir ağrı duyar.

Eklemlerin ekstensiyon ve fleksiyon hareketleri dışında laterale ve mediale sınırlı hareketleri vardır. Ekleme bunların dışında hareket yaptırılamaz. Eklemi oluşturan kemiklerin eklemle ilişkili kırıklarında; eklemi destekleyen kas gruplarının ve periartiküler ligamentlerin, bazı eklemlerde (art. coxae, art. genue)’de intraartiküler ligamentlerin kopmalarında (ruptur) eklemlerin normal hareketlerinin dışında hareket ettikleri görülür. Bu hareket anormal oynaklık ya da eklemde gevşeklik olarak adlandırılır. Eklemdeki lezyonların erken döneminde görülen anormal oynaklık, gevşeklik ileriki dönemlerde ortadan kalkar, hatta eklemin normal hareketleride oluşmaz. Eklemin tamamen hareketsiz kalmasına eklemin kilitlenmesi (ankiloz) adı verilir.

Bölgede Çıtırtılı Bir Sesin

Palpasyonla Hissedilmesi (Crepitation)

Bir kemikteki kırık olgusunda palpasyon yapılırken aynı zamanda ekstremiteye yaptırılan pasif hareketler sırasında çıtırtılı bir ses hissedilir, bazende duyulabilir. Buna krepitasyon adı verilir. Kırıkların tanısında önemli bir klinik bulgu olarak kabul edilir. Tam olmayan kırıklarda, çatlaklarda kırık kemik uçları arasına başka bir dokunun girdiği ve kırık uçlarının birbirinden uzaklaştığı durumlarda çıtırtı sesi hissedilmez. Çıtırtı sesi aynı zamanda deri altı dokuları arasında hava ve gazın toplandığı (amfizem) durumlarda ve eskimiş hematomlarda da palpasyonla hissedilir. Gazlı gangrende bakteriyel kokuşma (putrification) sonucu açığa çıkan gazın deri altı ve kas grupları arasında toplanmasında da çıtırtı sesi alınır. Deri üzerinden yapılan palpasyonla deri altındaki hava ya da gazın yer değiştirmesi ile çıtırtı sesi oluşur.

Basınçlı Palpasyonla Küçülen-Kaybolan (red olan),

Tekrar Şekillenen Şişkinlikler

 Fıtık (hernia) olgusunun önemli klinik bulgusudur. Fıtık, abdominal organların birinin ya da birden fazlasının mevcut bir delikten (ostium vaginale, göbek deliği) ya da travmatik nedenlere bağlı karın duvarı kaslarında oluşan bir delikten-yarıktan geçerek deri altında değişik derecede şişkinlik oluşturan olgulardır. Dış fıtıkların (H. umbilicalis, H. ventralis, H. inguninalis, H. femoralis, H. perinealis) şişkinlikleri üzerine elle yapılan basınçlı palpasyonda; fıtıkta boğulma yoksa, fıtıklaşan organ(lar) iç fıtık kesesine ya da diğer dokulara yapışmamışsa ve fıtık deliği dar fıtıklaşan organlar fazla değil ise, fıtıklaşan organ (lar) fıtık deliğinden geri red edilebilir (reponobilite). Şayet basınçlı palpasyona son verilir ise abdominal iç basıncın etkisi ile fıtıklaşan organ(lar) fıtık deliğinden tekrar geçerek fıtık kesesi içinde yer alarak fıtık şişkinliğini tekrar oluşturur (compressibilite). İç fıtık (H. diaphragmatica) olgularında bu muayene yapılamaz. 

Lezyonun

Altındaki ve Çevresindeki Dokularla İlişkisi

 İnspeksiyonla belirlenen ya da palpasyonda palpe edilen bir lezyonun, bulunduğu bölgedeki deri, deri altı bağ dokusu ya da derin dokular ile ilişkisi dikkatli bir palpasyonla belirlenir. Şayet oluşum ve ya şişkinlik altındaki ya da üzerindeki deri ile beraber tutulur ve her yöne hareket ettirilirse, şişkinliğin sadece deri ile ilişkili olduğu, deri altı dokular ile ilişkili olmadığı anlaşılır. Şişkinlik üzerindeki deri serbest hareket ettirilirken şişkinlik hareket ettirilemez ise, kitlenin derin dokularla bağlantısının olduğu anlaşılır. Apse, hematom, tümör gibi kitlelerin yüzeysel (superficial) ya da derin  (prophund) lokalizasyonları ile çevre dokular ile ilişkileri ve ebatları bu şekilde belirlenebilir.

Nabız Alma (Pulzation)

 Nabız, arteriyel dolaşımın bir göstergesidir. Arteriyel pulzasyon kardiovasküler durum hakkında önemli diagnostik ve prognostik bilgiler sağlar. Periferdeki bazı arterler üzerine parmakların basınçlı palpasyonu ile nabız belirlenir. Arter üzerine konan parmaklar ile arterlerin dolgunluğu, pulzasyonun normal, kuvvetli ya da zayıf oluşu ve dakikadaki sayısı ve ritmi belirlenir. Nabız, a. facialis, a. femoralis, a. digitalis volaris, a. digitalis plantaris gibi arterlerden alınır. Yangısal olaylarda yangı bölgesine yakın arterlerdeki pulzasyon vücudun diğer bölgelerindeki pulzasyondan dolgun ve kuvvetli hissedilir. Hipovolemik şokta, felçte ve anestezide pulzasyon zayıflar. Şokun ileriki dönemlerinde ve felçte pulzasyon alınmayabilir. Bir arterde trombosa bağlı tıkanıklıklarda tıkanıklığın ön tarafında damar dolgun, nabız kuvvetli hissedilirken arka tarafında ise, damar pörsümüş, nabız zayıflamış olarak hissedilebilir veya hissedilmeyebilir.

Kedi ve köpeklerde ayak parmakları ve pulvinusların, koyun, keçi ve buzağılarda ise tırnakların parmaklar ve elle basınç uygulayarak ya da pasif hareketler ile direkt palpasyonları yapılırken, at ve sığırların tırnak muayenelerinde duyarlılığın belirlenebilmesi için palpasyon endirekt olarak yapılır. Endirekt palpasyon tırnak muayene pensi ile gerçekleştirilir. Cansız tırnağın (capsula ungulae) sert bir yapıda olması nedeniyle parmaklarla ya da elle yapılan basınçlı palpasyonla duyarlılığını belirlemek zordur. Canlı tırnak (corium ungulae) ile ilgili yangısal durumlar (pododermatitis)’da tırnak muayene pensi ile tırnak farklı şekillerde sıkılırken, hayvanın ayağını çekerek tepki göstermesi palpe edilen bölgenin duyarlı bölge olduğunu gösterir. Bu, ayak hastalıklarından pododermatitislerin, ökçe lezyonlarının, yabancı cisim ve mıh batmalarının tanısında muayene yapan hekime önemli fikir verir.

Bir deliği ve kanalı olan normal ya da patolojik oluşumların muayenesi sonda ile gerçekleştirilir. Sonda uygulaması endirekt bir palpasyondur. Normal kanal şeklindeki özefagus, üretra ya da nasolakrimal kanal gibi yapılarda tıkanıklık ya da daralmaların belirlenmesi ve bunların tedavileri için sonda uygulaması yapılır. Bazı durumlarda ise ilaç uygulamak ve örnekler almak için sonda uygulamaları yapılırken özellikle içerisinden patolojik akıntı gelen bir ya da birden fazla akıtıcı kanalı ve ağzı bulunan lezyonların (fistül) derinliği, hangi seviyelere kadar ulaştığı, içerisinde bir yabancı cismin bulunup bulunmadığını anlamak için de sonda uygulaması; endirekt palpasyon uygulanır.

Derin yaralar da sondalanabilir. Sondalar metal, lastik ya da sentetik maddelerden yapılır. Kullanış amacına göre uçları küt, düz bir sitile şeklinde olabildiği gibi oluklu ve geniş ya da içerisi boru şeklinde de olabilir. En iyi sonda parmaktır diyen Fröhner, şartlara göre eldivenli ya da eldivensiz parmakla muayenin bir sonda gibi yapılabileceğini vurgulamaktadır.

Sonda uygulamaları sırasında bölgenin dezenfeksiyonuna ve kullanılacak sondanın sterilizasyonuna, uygulama yapacak veteriner hekim ellerinin dezenfekte edilmiş olmasına özen göstermelidir. Sonda uygulanacak bölgelerin anatomik yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca sondalama yapılırken dokuların zorlanıp delinmesine neden olmamak gerekir.