Artrosentezis (Arthrocentesis)

Artrosentezis (Arthrocentesis)

Karın boşluğunun röntgen ile muayenesi

        Eklem boşluğuna şirujikal olarak yapılan delme işlemidir. Artrosentezis hem diagnostik hem de terapötik amaçla yapılır. Eklem hastalıklarında eklem boşluğuna oluşan effüzyonun miktarının ve karakterinin belirlenmesi, synovial sıvının sitolojik ve biyokimyasal analizleri, bakteriyolojik kültürünün yapılabilmesi için eklem içindeki sıvının aspire edilmesi, lokomotor sistemde topallığa neden olan şüpheli bir ağrının eklemden orjin alıp almadığının belirlenmesi için intra-artiküler lokal anestezik solüsyonun enjeksiyonu (diagnostik enjeksiyon) ve artrografi (arthrography) amacı ile intra-artiküler kontrast madde enjeksiyonu diagnostik artrosentezisin endikasyonlarını oluştururken, şişkin olan eklemde dekompresyon oluşturmak, eklem içinde biriken ve lizozomal enzim kaynaklarını oluşturan debrislerin, eksudatın ve fibrinin uzaklaştırılması (eklem lavajı) ve bazı durumlarda eklem boşluğuna medikal ajanların verilmesi terapötik artrosentezisin endikasyonlarını oluşturur.

Bazı eklemlerde İntraartiküler yapıların (eklem kıkırdağı, menisküs, ligamentler gibi) normal anatomik durumlarının ya da hastalıklarının endirekt olarak görüntülenerek teşhislerinin, aynı zamanda tedavilerinin yapıldığı artiküler endoskopi (arthroscopy) bir çeşit artrosentezis olarakta tanımlanır.

Eklemler, hareket sisteminin önemli anatomik yapılarıdır. Eklem boşluklarına diagnostik ya da terapötik amaçla yapılacak punksiyon işlemlerinde eklemin önemli oranda zarar görmemesi için hasta hayvanın zaptı-raptının çok iyi yapılması; genelliklede hafif bir sedasyon yapılması, iatrojenik bir arthritis gelişmemesi için de aseptik tekniklere dikkat edilmesi gerekir.

Genellikle eklemlere ekstensor yüzlerden ekstensor, fleksor yüzlerden ise fleksor tendolar, medial ve lateral yüzlerden ise kollateral ligamentler periartiküler destek sağlarlar. Artrosentezis sırasında bu anatomik yapılar dikkate alınmalıdır.

Artrosentezis, ön ve arka ektremitelerdeki eklemlere çoğunlukla diagnostik enjeksiyon şeklinde gerçekleştirilir. Omuz, karpal, genue, tarsal ve topuk eklemleri en fazla artrosentezis uygulanan eklemlerdir. Eklem üzerindeki ve çevresindeki kıllar tıraş edilir, bölge sabunlu solüsyonlarla yıkanır ve bölgeye antiseptik bir solüsyon uygulanır. Punksiyonu yapacak hekim steril eldivenlerini giyer. Artrosenteziste kullanılacak iğnenin çapı ve uzunluğu hastanın büyüklüğüne ve artrosentezis uygulanacak ekleme bağlıdır. Uzun iğneler daha çok büyük hayvanlarda ve büyük ırk küçük hayvanlarda, coxofemoral ve scapulohumeral eklemlerde tercih edilir. Steril hipodermik iğneler (18-22 numara) daha çok küçük yapılı köpek ve kedilerde ekstremitenin distalindeki eklemlerde tercih edilir.

Omuz Eklemi

(art.  humeralis)’nin Artrosentezisi

  Hayvan, hasta eklem üstte kalacak şekilde yan yatırılır. Ekleme hafif fleksiyon pozisyonu verilir. Omuz ekleminin artrosentezisi eklemin lateralinde m. infraspinatus tendosunun kranial kenarı ile humerus’un tuberculum majusun kaudalinin 1-2 cm proksimalinden yapılır. Burası scapulanın spinae scapulaesının ventral ucundaki acromion’un hemen distalidir. Bu noktadan uygun uzunluktaki iğne batırılır ve ekleme kadar ilerletilir. İğne konusundan synovial sıvının gelmesi eklem boşluğuna girildiğini gösterir. 

Kübiti Eklemi

(art.  humeroradialis)’nin Artrosentezisi

Küçük hayvanlar lateral pozisyonda yatırılır, büyük hayvanlar ayakta tutulurken ekleme orta derecede fleksiyon pozisyonu verilir. Bu pozisyonda humerusun lateral condylus ve lateral epicondylusu ile ulna’nın processus olecranonu belirlenir. Ulnanın processus anconeusu humerusun lateral condylusunun medialinde kalır. İğne, processus olecranonun kaudo-lateralinden; m. triceps tendosunun hemen lateralinden, deriye batırılır, humerusun lateral condylusu ile processus olecranon arasından processus anconeusa doğru kranial ve aşağı yönde ilerletilir. İğne, humerusun lateral condylusunun medial yüzü ile procesus anconeus arasına ulaştığında eklem aralığına ulaşır.

Karpal Eklem (art. carpi)’in

Artrosentezisi

Eklemin ön yüzü üzerinden radiocarpal ya da intercarpal eklemlere girilebilir. Küçük hayvanlarda ekleme tam fleksiyon pozisyonu verildiğinde eklem aralıkları açısal olarak genişler. Bu nedenle iğne, eklemlere dik olarak batırılır ve yavaş yavaş ilerletilirse ekleme kolaylıkla ulaşılır.

Karpal eklemin dorsal yüzünde önemli arterler, venalar, tendolar ve sinirler bulunur. Artrosentezis sırasında bu yapıların korunmasına dikkat edilir. Arteria antebrachialis superficialis cranialis medialden laterale seyrederek bacağın distaline doğru devam eder. Bu damarın ana gövdesi bacağın medial ve lateral yüzlerinin tam ortasında; art. radiocarpalis (antebrachiocarpalis)’in hemen proksimalinde bulunur. Bu durum dikkate alındığında ekleme yapılacak artrosentezis eklemin dorsal yüzünün tam ortasının lateral ya da medialinden gerçekleştirilmelidir.

Büyük hayvanlarda art. radiocarpalis’e artrosentezis, karpal eklem tam fleksiyon pozisyonda tutulurken uygulanır. Bu pozisyonda eklemin anterior yüzünde gergin olarak palpe edilen m. extensor carpi radialis tendosunun medial tarafında radius’un distal kenarı ile os carpale radiale’nin proksimal kenarları arasından 20 numara iğne, os carpale radiale’nin eklem kıkırdağınıdan sakınmak için hafif proksimal yönde batırılarak ekleme kadar ilerletilir.

Eklem kıkırdağında iatrojenik yıkımlanmayı önlemek için bu yaklaşıma alternatif olarak palmarolateral yaklaşım tercih edilebilir. Bu yaklaşımda karpal eklem, ekstensiyon pozisyonda tutulur. Daha sonra iğne, radius’un distalinin palmarolateral, os carpale accessorius’un proksimolateral ve os carpale ulnare’nin proksimalinin palmarolateral yüzlerinin oluşturduğu çukurluğa sokularak craniomedial yönde ilerletilir. Bu yaklaşımla synovial sıvı kolaylıkla aspire edilir.

Art. intercarpalis’in artrosentezis’i art.  radiocarpalis’in artrosentezis’ine benzer. Rutin yaklaşım için karpal eklem fleksiyon pozisyonda tutulur. Bu pozisyonda eklemin anterior yüzünde gergin olarak palpe edilen m. extensor carpi radialis tendosunun medial tarafında os carpi radiale distale ve os carpi tertium arasında palpasyonla belirlenen çukurluktan 20 numara iğne, os carpale tertium’un eklem kıkırdağından sakınmak için bu yüze paralel ve hafif proksimal yönde sokularak ilerletilir.

Art. intercarpalis’de de art. radiocarpalis’te olduğu gibi palmarolateral yaklaşım ile kolaylıkla artrosentezis uygulanabilir. Bu yaklaşımda da karpal eklem ekstensiyon pozisyonunda tutulur. Eklemin craniolateral yüzünde seyreden m. extensor digitalis lateralis tendosunun hemen lateralinde palpasyon ile os carpi ulnare ile os carpi quartum belirlenir. İki kemik arasında palpe edilen çukurluğun içinden 20 numara iğne craniomedial yönde dik olarak uygulanır. İğne biraz derine ilerletildiğinde kolaylıkla eklem aralığına ulaşılır ve synovial sıvı aspire edilir. 

Kalça Eklemi

 (art. coxae, art. coxofemorale)’nin Artrosentezisi

Kalçe ekleminin artrosentezis’i daha çok küçük hayvanlarda tercih edilir. Hem lateral hem de ventral yaklaşım tercih edilir. Ventral yaklaşım lateral yaklaşıma oranla daha kolaydır. Ventral yaklaşım için hayvan dorsal pozisyonda yatırılır ve femur’a abduksiyon pozisyonu verilerek vücuda dik hale getirilir. Bu pozisyonda m. pectineus kası kolaylıkla palpe edilir. Fossa acetabulum’un ventral tarafı m. pectineus’un gövdesinin hemen dorsalinde bulunur. İğne, m. pectineus gövdesinin hemen arka kenarından 450 açı ile öne doğru batırılır. İğne ilerletildiğinde acetabulum’un ventral kenarı ile caput femoris’in mediali arasından ekleme ulaşılır.

Kalça eklemine lateralden yaklaşım için hayvan lateral pozisyonda yatırılır. Femur’a hafif abduksiyon pozisyonu verilerek dışa doğru rotasyon yaptırılır. Trochantör major belirlenir. İğne trochantör majör’ün hemen kaudal ya da medialinden deriye batırılarak kalça eklemine doğru yaklaşık 450’lik bir açı ile ilerletilir.

Diz Eklemi

(art. genue)’nin Artrosentezisi

 Eklemin büyüklüğü nedeni ile kolaylıkla yapılır. Büyük hayvanlar ayakta, küçük hayvanlar ise yan pozisyonda yatırılmış ve ekleme hafif bir fleksiyon pozisyonu verildiğinde eklemin ön yüzünde eklem kapsülasında gerginlik palpe edilir. Artrosentezis, gergin olarak palpe edilen ligamentum patella’nın medial ya da lateralinden gerçekleştirilir. İğne, patella’nın distal ucu ile tuberositas tibia arasında ligamentum patella’nın medial ya da lateralinden kaudal yönde oblik olarak direkt intercondyler aralığa doğru batırılır ve ilerletilir. Eklem boşluğuna ulaşıldığı iğneden synovial sıvının gelmesi ile anlaşılır. İğne, direkt olarak ligamentum patella içinden de geçirilebilir.

Tarsal Eklem

(art. tarsi)’in Artrosentezisi

Tarsal eklem yedi eklemden oluşur. Artrosentezis’i daha çok büyük hayvanlarda uygulanır. Art. tibiotarsalis, art. intertarsalis distalis ve art. tarsometatarsalis eklemlerine kolaylıkla punksiyon yapılır. Ekleme medial ya da lateral’den yaklaşılır. Artrosentezis sırasında eklemin dorsomedialinde hefif transversal olarak seyreden v. saphenous’un medial kolu dikkate alınmalıdır.

Art. tibiotarsalis’in artrosentezis’i için iğne, tibia’nın palpasyonla belirlenen medial malleolus’unun 2 cm distalinde v. saphenous’un medial ya da lateralinden uygulanır. Yaklaşık olarak 1-1.5 cm kadar derinliğe batırıldığında eklem boşluğuna ulaşılır.

Art. tibiotarsalis’in artrosentezis’i eklemin latero-plantarından da gerçekleştirilir. Latero-plantar yaklaşım eklemin caudolateralinden yaklaşımdır. Bu noktanın sınırlarını kranialde tibia’nın lateral malleolus’u, kaudalde os calcaneus ve ventralde ise talus’un caudolateral trochlear kenarı oluşturur. Bu noktadan iğne, direkt olarak 1-1.5 cm derine batırıldığında eklem boşluğuna ulaşılır.

Art. intertarsalis distalis’in artrosentezis’i tarsus’un dorso-medialinden gerçekleştirilir. Artrosentezis’i uygulayacak olan klinisyen kontralateral taraftan;  karın altından, yaklaşır. Bu nokra os tarsale primum ve secundum’un birleşme yeri ve os tarsale tertium ve centrale’nin birleşme noktalarında bir çukurluk olarak palpe edilir. Bu çukurluğun üzerinde genellikle tendo cunean seyreder.

Art. tarsometatarsalis, atlarda en fazla artrosentezis uygulanan eklemlerden biridir. Bu ekleme plantarolateral yönden kolaylıkla yaklaşılır. Bu nokta, os tarsale quartum’un distali ile os metatarsale quartum’un proksimali arasında küçük bir çukur olarak palpe edilir. Belirlenen bu çukurluk noktasından iğne craniomedial olarak 2.5 cm derinliğe batırıldığında ekleme ulaşılır.

Topuk Eklemi

(art.  metacar/metatarsophalangea)’nin

Artrosentezisi

Bu ekleme birçok noktadan yakaşılır. En fazla tercih edilen yaklaşım ayak yere basılı durumda iken eklemin proksimo-palmar ya da proksimo-plantar yüzlerinden yapılır. Bu noktalar os metacarpale/tarsale quartum’un hemen alt tarafında palpe edilir. Bu noktalar kranialden os metacarpale/tarsale’nin distali ile kaudalden ise suspensor ligamentin lateral kolunun dorsal kenarı ile sınırlandırılır. Bu noktalar distensiyonlu eklemlerde belirgin olarak görülebilir. Bu noktadan iğne bacağın uzun aksisine 450 açı ile distal olarak batırılır. Synovial sıvı effüzyonunun olduğu gergin ekleme kolaylıkla ulaşılır ve synovial sıvı aspire edilir. Bu noktadan yapılan artrosentezis’ler de synovial sıvının kan ile kontaminasyon riski oldukca fazladır.

Ligamentum sesamoidea kollaterale laterale’nin içinden uygulanan artrosentezis, temiz synovial sıvı aspirasyonu istendiği durumlarda tercih edilir. Bu yaklaşım için ayak fleksiyon pozisyonuna getirilir. Os sesamoidea proksimalis lateralis ve os metacarpale/tarsale I-V’in distal palmar/plantarları arasında palpasyonla belirlenen çukurluk artrosentezis yapılacak noktadır ki lig. sesamoidea kollaterale laterale bu çukurluğun üzerinde bulunur. Eklemin fleksiyon pozisyonuna getirilmesi bu aralığın artmasına neden olur. İğne bu noktadan 900 açı ile batırılır. Synovial sıvı kolaylıkla toplanır. İntraartiküler kanama oluşumu oldukca nadirdir.

Taç Eklemi

(art.  interphalangea proximalis)’nin

Artrosentezisi

Bu eklemin artrosentezis’i fazla tercih edilmez ise de zorunlu durumlarda iki noktadan ekleme ulaşılır. Bunlardan en fazla tercih edileni eklemin lateralinde, proksimal falanksın distolateral çıkıntısı ile m. extensor digitalis communis tendosu arasındaki aralığın tam ortasından uygulanan proksimal yaklaşımdır. İğne, yere paralel tutularak dorsal median hatta doğru m. extensor digitalis communis tendosu altından kaydırılarak ekleme ulaşılır.  

Ayak Eklemi

(art. interphalangea distalis)’nin

Artrosentezisi

 Ekleme dorsal ve lateral olmak üzere iki noktadan yaklaşılır. Dorsal yaklaşım, en fazla tercih edilen yaklaşımdır. Dorsal yaklaşım için bukağılığın dorsalinde, orta hatta bulunan m. extensor digitalis communis tendosu belirlenir. Tendo, distal falanksın dorso-proksimaline; proc. extensorius’a, insersio yapar. Ekleme, koroner bandın yaklaşık 1 cm proksimalinde tendonun hemen lateral ya da medialinden ya da direkt tendo içinden girilebilir. İğne, koroner bandın 1 cm proksimalinde ve tırnak duvarının dorsal kenarına 1200 açı ile oblik olarak uygulanır ve 1.5- 2 cm derinliğe batırılır ise ekleme ulaşır. Bu bölgede, koroner band seviyesinde bulunan kapillar damarlar nedeni ile artrosentezis sırasında orta derecede kanama ve synovial sıvının kan ile kontaminasyonu şekillenebilir.

Ayak eklemine lateralden artrosentezis için ayak yere basar durumda ya da sıkı bir fleksiyon pozisyonunda tutulur. Bukağılığın lateralinde, cartilago collaterale laterale’nin hemen proksimal’inde bir çukurluk palpe edilir. Bu çukurluğun proksimal kenarını ll. falanks’ın palmaroproximal ya da plantaroproximal çıkıntısını oluşturur. Bu noktadan iğne, yere 450 açı ve medial tırnak duvarının distal kenarına doğru batırılır. İğne 2.5 – 4 cm kadar ilerletildiğinde ekleme ulaşılır.

Art. interphalengea distalise yapılan artrosentezis ile enjekte edilen ajanlar bursa navicularis’e de yayılabilir.