Archives Şubat 2022

        Vücudun dışından görülebilen ya da derin palpasyon ile belirlenebilen veya vücut boşluklarında radyolojik veya ultrasonoğrafik muayeneler ile endirekt olarak belirlenen ve patolojik olarak oluştuğu kabul edilen bazı şişkinliklerin içeriğinin karakterini öğrenmek, mikrobiyolojik kültür yaptırmak, gerekir ise oluşmuş olan içeriği tamamen dışarıya drene etmek amacı ile de diagnostik punksiyon yapılabilir.

Vücut dışında belirlenebilen şişkinliklerin diagnostik punksiyonu için gerekli traş ve dezenfeksiyonu yapılır. Punksiyon yapılırken bölgenin anatomik yapısı dikkate alınmalı, önemli damar ve sinirlere zarar verilmemelidir. Şişkinliklere yapılacak punksiyon sırasında genellikle sedasyon ya da lokal anesteziye ihtiyaç duyulmayabilir. Punksiyon, aseptik şartlarda gerçekleştirilmelidir. Genellikle şişkinliğin en yumuşak yerinden punksiyon gerçekleştirilir. İçeriğin daha kolay boşaltılması için şişkinliğin alt bölümünden punksiyon yapılması tercih edilir.

Punksiyon işleminde şişkinliğin büyüklüğü, yüzeysel ya da derinde yer alıp almadığı, üzerindeki derinin kalınlığı, çevre dokuların yangılı olup olmadığı, kronik yangıya bağlı çevre dokularda oluşan sertlik (induration) ve içeriğin tahmini kıvamı dikkate alınarak basit bir enjektör iğnesinden trokara kadar değişebilen punksiyon iğneleri kullanılır. Gerekir ise punksiyon işlemi bistüri ile de gerçekleştirilir.

Punksiyon ile dışarıya alınan ya da aspire edilen içeriğe göre teşhis yapılır. İçerik kan ise hematom, kan ile karışık yağlı serum isekolleksiyo sero sanguineum, irin ise abse, kokuşmuş, kanlı ve köpüklü sıvı ise gazlı gangren, sadece kokusuz gaz ise anfizem, sulu ya da peltemsi bir içerik ise kist olarak tanımlanır.  

Normal olarak kateter ile idrar alınamadığı durumlarda idrar almak için küçük hayvanlarda perkutan, at ve sığır gibi hayvanlarda ise rektal olarak idrar kesesine yapılan punksiyon işlemidir. Sitosentezis, mutlaka dolu olan idrar kesesine yapılmalıdır. Boş idrar kesesine sitosentezis yapılamaz. Sitosentezis, özellikle kedi ve köpeklerde idrar örneklerinin toplanmasında tercih edilen en çabuk ve en güvenilir metodtur. Bu metod, idrar örneğinin üretra veya genital sistemden kontaminasyonunu önler.

Büyük hayvanlarda sitosentezis için hayvan ayakta tespit edilir. Zaptı-rapt tetbirleri alınır. Rektum içinde ki gaita boşaltılır. Daha sonra kanülüne uzun bir steril serum hortumu takılmış uygun uzunlukta ki punksiyon iğnesi, parmakları koni şekline getirilen sağ elin avuç içine alınarak rektuma sokulur. Aşırı idrar ile dolu olan ve rektumun ventral duvarına yaslanan idrar kesesi belirlenir ve avuç içinde korunan iğne, rektumun ventral duvarına kranio-ventral yönde batırılır. İğneye takılı hortumdan idrarın gelmesi punksiyon işleminin tamamlandığını gösterir.  Rektum içinde ki sağ elin parmakları ile idrar kesesine masajlar yapılır ise idrar kesesinin boşalımı daha kolay sağlanır. İşlem sırasında sağ el rektum içinde tutulur. İdrar örneğinin alınması ya da idrar kesesinin boşaltma işlemi tamamlandıktan sonra iğne, geri çekilerek avuç içinde rektumdan dışarı alınır.

Küçük hayvanlarda sitosentezis için hayvan, dorsal ve lateral pozisyonda yatırılır ya da ayakta tutulur. Sitosentezis, genellikle 25–22 numara iğne ile gerçekleştirilir. Punksiyon yapılacak yerin tüyleri traş edilir, bölge sabunlanır ve bir antiseptik solüsyon ile (povidone iyod) dezenfeksiyonu yapılır.

İdrar kesesi, içerdiği idrar miktarına bağlı olarak şekil, hacim ve pozisyonunda değişiklik gösterir. Orta boy bir köpeğin idrar kesesi 100–120 ml idrar toplar. Bu durumda idrar kesesi yaklaşık olarak 17.5 cm genişliğinde ve 18 cm uzunluğundadır.

Sırt üstü yatırılıp tespit edilen hayvanın sitosentezisi, göbek bölgesi ile os pubis’in ön kenarı arasında; çoğunluklada os pubis’e yakın olarak, linea mediana’dan yapılır. Erkek köpekler de penis ve prepisyum yana çekilerek median hattan yapılır. Sırt üstü yatırılan hayvanlarda, ureterlerin idrar kesesine girdikleri dorsolateral yüzler ventralde kalır. Sitosentezis idrar kesesinin ventralinden gerçekleştirilir.

Dolu olan idrar kesesi perkutan olarak palpe edilir ve sıkıştırılmadan tespit edilir. Şayet dıştan fazla sıkıştırılacak olunursa, punksiyon sırasında punksiyon yerinden karın boşluğuna idrar sızıntısı olabilir. Punksiyon iğnesi, 45⁰ açı ile batırılır. İğne, idrar kesesi ile uterhra’nın birleşme bölgesine yakın olarak uygulanır ise idrarın aspire edilmesi ile küçülen idrar kesesi iğneden uzaklaşmaz. Şayet iğne, idrar kesesinin apeksine uygulanır ise idrarın aspire edilmesi ile küçülen idrar kesesi iğneden uzaklaşır. Bu durumda tam boşalamayan idrar kesesinden karın boşluğuna idrar sızıntısı oluşur. Aynı zamanda serbest kalan iğnenin ucu, bağırsaklara zarar verebilir. Bu istenmeyen sonuçların oluşmaması için en ideal seçim yeri, prepubik linea median bölgedir.

Punksiyon işleminde enjektörün pistonu geri çekildiğinde idrar aspire edilemez ise bağırsak loplarının delinme riski nedeni ile iğnenin yünü değiştirilmemelidir. İlk girişimde başarılı olunamaz ise ikinci girişimde iğne değiştirilmelidir. Birkaç girişimde idrar kesesine ulaşılamaz ise idrar kesesinin boş olduğu ve pelvik kanalda yer aldığı düşünülmelidir. İdrar alındıktan sonra iğne enjektör ile birlikte uzaklaştırılmalıdır. İdrar kesesi abdominal palpasyon ile belirlenemez ise sırt üstü pozisyonda yatan hayvanda “kör sitosentezis” gerçekleştirilir. Bunun içinde en ideal seçim yeri göbek sikatriksi ile prepubik ön kenarın tam ortasında ki linea median noktadır. Bölgenin gerekli traş ve dezenfeksiyonu yapılır. Punksiyon iğnesi, bu noktadan kaudo-ventral yönde batırılır. Bu girişimden idrar alınamaz ise ilk punksiyon noktasının 1–2 cm kaudal ya da 1–2 cm kranial tarafta olmak üzere iki girişimde daha bulunulur.

Evcil hayvanlarda enterosentezis, çoğunlukla atlarda sekum dilatasyonu durumlarında oluşan gazı boşaltmak ve sekuma ilaç vermek amacı ile uygulanır. Atlarda enterosentezis sağ açlık çukurluğunun ortasından gerçekleştirilir. Bölgenin gerekli traş ve dezenfeksiyonu yapılır. Lokal infiltrasyon anestezisi uygulanır. Atlar, peritonitise karşı çok hassas olmaları nedeni ile asepsi ve antisepsi kurallarına dikkat edilir. Enterosentezis, kalın bir punksiyon iğnesi ya da trokar ile gerçekleştirilir.  Hayvan ayakta tutulur. Kulağına yavaşa uygulanır. Gerekirse sağ ön bacak kaldırılır. Sağ elde tutulan trokarın ucu, karın duvarı kalınlığı dikkate alınarak sınırlandırılır. Sekum’un fundusuna ulaşmak için açlık çukurluğunun en kabarık yerinden dikey olarak bir darbede batırılır ve kranio-ventral yönde ilerletilir.  Kanül sabit olarak tutulurken stile geri çekilir ve gaz çıkışına müsade edilir. Kanülün bağırsak içeriği ile tıkanması durumlarında ise stile, kanüle sokup çekilerek açılması sağlanır. Bağırsak içeriğinin laboratuvar muayeneleri için örnekler alınabilir. İşlem tamamlandıktan sonra karın boşluğunun kontaminasyonunu önlemek için stile kanül içine sokularak birlikte çıkartılmalıdır.

Çoğunlukla diagnostik amaçla rumen sıvısı analizleri için, bir punksiyon iğnesi ya da trokar ile perkutan olarak rumen duvarının ventralden delinmesi işlemidir. Rumenosentezis, sol tarafta patella’nın üst seviyesi hizasında, son kostanın kostokondral birleşme yerinin yaklaşık olarak 15–20 cm kaudo-ventralinden yapılır. Bölgenin traşı ve antiseptik solüsyonlar ile (alkol, povidone iyod)  dezenfeksiyonu yapılır. Çoğunlukla sedasyon ya da lokal anestezi gerekmez. Huysuz hayvanlara sedasyon amacı ile 20- 25 mg xylazine i.v. verilebilir. Sığırın kuyruğu tutulur, başı sağ tarafa dönderilerek zaptı-raptı yapılır. Belirlenen noktadan iğne perkutan olarak rumene batırılır ve çok hafif aspirasyonla rumen sıvısı toplanır. Bazen, iğne lumenini rumen içeriği tıkayabilir. Böyle bir durumda enjektörün pistonu geri çekilir ya da rumene doğru enjektör ile basınçlı serum fizyolojik uygulanır. Tıkanan trokar kanülü, trokarın stilesi ile açılmaya çalışılır.

Normal şartlarda fazla tercih edilmeyen gastrosentezis, sık olarak köpeklerde, nadir olarakta kedilerde oluşan gastrik dilatasyon-volvulus durumlarında gastrik dekompreyon amacı ile orogastrik sonda uygulama girişimlerinin başarısız olduğu durumlarda bir alternatif olarak tercih edilen acil bir girişimdir.

Gastrik dilatasyon-volvulus durumlarında abdomende gerginlik ile birlikte sağ tarafta son kostanın hemen arkasında, açlık çukurluğunda, belirgin bir şişkinlik gözlenir ki gastrosentezis bu şişkinliğin en tepe noktasından gerçekleştirilir. Bu noktada, mide ile karın duvarı arasında karaciğer lobu ya da dalağın bulunup bulunmadığını belirlemek için dikkatli bir perküsyon yapılır. Şayet, net bir timpanik ses duyulur ise mide ile karın duvarı arasında karaciğer ya da dalağın bulunmadığı, mat bir ses duyulur ise mide ile karın duvarı arasında karaciğer ya da dalağın bulunduğu düşünülmelidir.        Bölgenin traşı yapılır ve antiseptik solüsyon ile antisepsisi sağlanır. Hasta sol lateral yanına yatırılır ya da ayakta tutulur. Daha sonra 16–18 numara birkaç adet hipodermik iğne ya da tek bir trokar şişkinliğin en tepe noktasından sokulur. Bu girişim, mide de gazın oluşturduğu gerginliği giderir (dekompresyon). Bazen, sıvı ya da katı mide içeriği hipodermik iğnelerin tıkanmasına neden olabilir. Gaz çıkışının kesildiği ve şişkinliğin azalmadığı durumlarda tıkanıklık akla gelmelidir.

Bir kardiak biyopsi tekniği olarak bilinir. Perikardiosentezis,  çoğunlukla diagnostik amaçla,  perikardial effüzyonun değerlendirilmesi için tercih edilirken, terapötik amaçla da uygulanır.

Perikardiosentezis, göğüs duvarının sağ yarımında  kostokondral birleşme sınırının alt tarafında 4., 5. ya da 6. interkostal aralıkta bulunan ve “cardiac notch” olarak isimlendirilen yerlerden yapılır. Bu noktalarda akciğer lobları kalp üzerinde ventral olarak uzanmaz. Kalbin korunmayan bu bölgelerinden perikardiosentezis (aynı zamanda thoracocentezis) emniyetli bir şekilde yapılır. Bu noktalarda, önemli koroner arterler bulunmaz.

Bölgenin kılları traş edilir ve temizlenir. Derinin dezenfeksiyonu yapılır. Uygulama, hayvan ayakta iken gerçekleştirilir. Sedasyon ya da lokal anestezi gerektirmez. Huysuz hayvanlarda ihtiyaç durumunda punksiyon yapılacak bölgeye lokal anestezi uygulanır. Bölgedeki deri öne ya da arkaya doğru hafif gerdirilirken geniş lumenli stileli bir iğne (iri yapılı hayvanlarda torakar) belirlenen noktada kostanın kaudal 1/3’lik noktasından (kostanın hemen arkasında seyreden interkostal arter, vena ve sinirlerin korunması için) deriye batırılır. Pleural aralığa girilir (pleural paracentesis, pleurocentesis, thoracentesis) ve enjektör ile hafif negatif basınç uygulanır. Bu aşamada torakosentezis tamamlanır. Perikardiosentezis için iğne, ucunun kalpte ya da perikardiumda olduğu hisedilinceye kadar ilerletilir. İğnenin ucunun hareket etmesi iğnenin kalbe değdiğinin göstergesi olarak yorumlanır. İğnenin stilesi ya da enjektörün pistonu geri çekilerek perikardial sıvı aspire edilerek değerlendirilir. Perikardial sıvının koyu kırmızı olması patolojik bozuklukları hatırlatır. Daha sonra iğne yavaşca çekilir ve perikardiosentezis tamamlanır.