Archives 2022

         Bazı hastalıkların değerlendirilmesinde ölçme tekniklerinden yararlanılır. Ölçme birimlerinden uzunluk ölçüleri, hacim ölçüleri, ağırlık ölçüleri, geometrik ölçümler, basınç ölçüleri en fazla yararlanılan ölçümlerdir.

Vücudun herhangi bir yerinde oluşan yaranın ebatları; uzunluk, derinlik cm cinsinden değerlendirilirken benzetilen geometrik şekle göre de hacim (cm²) olarak yorumlanabilir. Ayrıca oluşan bir şişkinliğin (abse, fıtık, tümör gibi) çevresi cm olarak (mezüri ile) değerlendirilebilir.

Ruminantlarda ve equidelerde ön ve arka ayak tırnak ölçülerinin açısal ve uzunluk olarak normal ya da anormal olup olmadıkları belirlenerek ayak hastalıkları hakkında değerlendirme yapılabilir.

Hayvanlarda göğüs ve karın çevresi mezüri ile ölçülerek göğüs ya da karın boşluğundaki bazı hastalıklar (pneumothorax, hernia diaphragmatica, tympany, abomasum deplasmanı, peritonitis, pneumoperitoneum gibi)’la ilgili değerlendirmeler yapılabilir.

Hareket sistemini oluşturan eklemlerin fleksor ve ekstensor açıları (en küçük, normal ya da en büyük olarak)  hayvan türlerine göre derece (⁰) olarak ölçülerek belirlenir ve eklem ile ilgili hastalıklar (arthritis, sublukzasyon ya da lukzasyon, distorsiyon, konjenital anormallikler gibi)’ın değerlendirilmesinde yararlanılır. Yine bu hastalıklarla ilgili olarak eklem çevresinin ölçümü (cm olarak) yapılarak sağlam eklem ile mukayese edilerek değerlendirme yapılır.

Bir yürüyüş bozukluğu olarak değerlendirilen, ön ve arka bacaklar arasındaki inkoordinasyon olarakta ifade edilen ataxia’de adım boylarındaki değişiklikler ölçme ile değerlendirilebilir. Adım boylarındaki uzama hipermetri (hypermetria), kısalma ise hipometri (hypomertia) olarak değerlendirilir.  

Vücutta bulunan bazı boşlukların bir iç basıncı vardır. Göğüs iç basıncı, karın iç basıncı, göz içi basıncı, mide, bağırsak, idrar kesesi, uterus gibi yapıların intraluminal basınçları su basıncı (cmH₂O) ya da civa basıncı (mm Hg) cinsinden belirlenerek basıncın artması ya da azalması dikkate alınarak hastalık yönünden değerlendirme yapılır. Pneumothorax ve hydrothorax gibi durumlarda göğüs iç basıncı artar. Gastrik dilatasyon, pneumoperitoneum, şiddetli peritonitis, ileri derecede abomasum deplasmanı gibi durumlarda karın iç basıncı artar. Rumen timpanisi, abomasum ve ya sekum dilatasyonlarında intraluminal basınçta artma belirlenir. İdrar retensiyonlarında idrar kesesi iç basıncı artar. İntraoküler basıncın artması glaukom olarak değerlendirilir.

Gözyaşının normal ya da anormal değerlerde olup olmadığını belirlemek için gözyaşı ölçümleri yapılır. Alt göz kapağının iç tarafına konan Schirmer test stripleri tarafından bir dakikada emilen gözyaşı miktarı mm olarak (mm/min) belirlenir ve değerlendirilir.

Vücut boşluklarında biriken ya da patolojik oluşumlar içinde toplanan sıvıların miktarı ml olarak belirlenerek hastalık yönünden değerlendirme yapılır. Hydrothorax, pyothorax, cylothorax gibi durumlarında göğüs boşluğunda sıvı, irin ya da lenf sıvısı artışı belirlenir. Peritonitis ya da asites gibi durumlar da ise karın boşluğunda sıvı artışı belirlenir. Akut arthritisler de eklem içi synovia miktarında artış (hydarthrose) belirlenir ki, bu boşluklardan aseptik punksiyon ile alınan sıvı içerikler bir kap içinde toplanarak hacmi hakkında fikir elde edilir ve hastalığın seyri ve şiddeti hakkında yorum yapılabilir.

Yine vücutta oluşan ve operasyonla uzaklaştırılan patolojik lezyonlar (tümör, kronik apse, nekrotik doku gibi) ya da patolojik sıvı içeriklerin ağırlıkları (gr, kg gibi) belirlenerek bir değerlendirme yapılabilir.

Vücut ısısı, ölçme ile belirlenebilen bir genel klinik bulgudur ki enfeksiyöz hastalık durumlarında yükselir, şiddetli sıvı ve kan kayıplarında ise düşer.

Hayvan türlerinin kendilerine has kokuları bulunur.  Hayvanların çok kötü bir şekilde kokmaları temizliklerin zamanında ya da hiç yapılmadığını gösterir. Bazen hayvanlarda ki anormal kokular bazı hastalıkların bir bulgusu olarak değerlendirilir.

Hayvanların ağız kokusu (halitiosis) ağız mukozası yangısı (stomatitis), diş eti yangısı (gingivitis), diş ve çevresi dokuların yangısı (periodontitis), diş taşı (dental plak, tartr), diş çürüğü (dental decay, caries), dil yarası ve yangısı (glossitis), tonsillaların yangısı (tonsillitis), farenksin yangısı (pharyngitis), larenksin yangısı (laryngitis), trakea, alt solunum, osefagus ve mide hastalıklarının bir bulgusu olarak değerlendirilir.

Mandibulanın diş köküne kadar ulaşan kırıklarında kapalı redüksiyondan sonra bir alternatif olarak fikzasyon amacı ile diş kemeri üzerine oral akrilik (methylmethacrylate) uygulamalarından sonra ağızdan gelen kötü koku, gıda artıklarının diş kemeri üzerine uygulanan protezin altında birikerek bakteriyel bozulmaya uğradığının bulgusu olarak yorumlanır. 

Müköz burun akıntısı normalde kokulu değildir. Mukopurulent özellikte kokulu burun akıntısı burun mukozasının bakteriyel bir yangısı (rhinitis purulenta), sinus mukozalarının anaerobik bir yangısı (sinusitis purulenta), equidelerde ise hava keselerinin anaerobik bir yangısının (hava keselerinin empyemi) bulgusu olarak değerlendirilir.

Hayvanların dış kulak yolunda serumen adı verilen salgı normalde kokulu değildir. Hayvan türlerinden özellikle köpekler ve kedilerin dış kulak yolunun anatomik yapısı ve özellikle de kıllı olmalarından dolayı serumen salgısının doğal drenajının yeterli olmamasından dolayı serumen salgısının retensiyonu ve bakteriyel kontaminasyon riski yüksektir. Kulak yolunda purulent özellikte kokulu bir akıntının görülmesi (otitis externa purulenta) serumen salgısının arttığını ve bakteriyel kontaminasyonunu gösteren bir bulgu olarak değerlendirilir.

Hayvan türlerinden kedi ve köpeklerin arka bacaklarında hareket ve duyarlılığın kaybolduğu, arka bacakları geride sürüdüğü, özellikle perineal bölge ve arka kısmın kirli görünmesi ve kötü kokması ile karakterize görünüm bilinçsiz ürinasyon ve defekasyona neden olan parapleji’nin bir sonucu olarak değerlendirilir.

Yaralarda ya da apselerde oluşan kötü koku, anaerob bakterilerin kontaminasyonunun en belirgin bulgusu olarak değerlendirilir. Özellikle derin ve kapalı yaralarda anaerob etkenlerin spor şekilleri uygun ortamda hızla üreyerek ortamda gaz açığa çıkarırlar. Bu kısımlarda kötü kokulu, kanlı ve köpüklü bir sıvı oluşur ki bu gazlı gangrenin tipik bulgusu olarak değerlendirilir.

Yaraların dış etkenlerden korunması ya da yarada ki bir sekresyonun emilmesi amacı ile uygulanan pansumanların kötü kokması, pansumanın zamanında değiştirilmediği ve bakteriyel kokuşmanın başladığının göstergesi olarak yorumlanır. Bazı ortopedik hastalıklarda destek amacı ile uygulanan bandajın ıslanması ve zamanında değiştirilmemesine bağlı olarakta kötü bir kokunun oluşması kaçınılmazdır. 

Sığırların ayak hastalıklarında; özelliklede interdigital dermatitislerde,  kötü bir koku belirlenir. Ayrıca ayak hastalıklarında uygulanan ayak pansumanının zivt ile korunmamasına bağlı olarak ahır zemininde ki idrar ve sıvı atıkların pansuman materyali tarafından emilmesi sonucu ya da pansumanın zamanında değiştirilmemesi kötü kir kokunun oluşmasına neden olur.

Doku ve organların fizyolojik fonksiyonları sırasında ve hastalık durumlarında, çıkardıkları seslerin periyodik süre ve şekilde dinlenmesi ile yapılan fiziksel muayene yöntemine oskultasyon denir.

Oskultasyon kulakla (vasıtasız) veya bir alet yardımıyla (vasıtalı) yapılır. Kulakla yapılana direkt oskultasyon, alet yardımıyla (fonendeskop, steteskop) yapılana da endirekt oskultasyon denir.  Direkt oskultasyon, kulağın ya doğrudan doğruya ya da bir peçete kağıdı veya temiz bir bez üzerinden muayene edilecek bölgenin üzerine temas ettirilmesiyle yapılır. Direkt oskultasyon sırasında hayvan sakin durmayabilir. Bölgedeki kıl ve tüylerin sesleri daha fazla duyulabilir. Oskulte edilen bölge ıslak ve kirli olabilir. Ayrıca direkt duyulan sesler, hayvanın çıkardığı sesler ve çevrede oluşan seslerle karıştırılabilir.

Veteriner hekim oskultasyonla muayeneye başlarken ve yaparken şunlara dikkat etmelidir.

· Çevreden gelen seslerle, oskultasyonda duyduğu sesleri karıştırmamak için hayvanın gürültüsüz, sakin ve kapalı bir ortama alınmasını sağlamalı,

· Hayvan zaptı-rapt altına alınmalı,

· Hayvanın mümkünse ayakta durması sağlanmalı,

·  Hayvanın oskultasyondan önce; inspeksiyon, palpasyon ve perküsyon

   gibi rutin klinik muayenelerini yapılmalı,

· Oskulte edilecek bölgede uzun tüy veya kıllar varsa, bunların çıkardığı sürtünme sesleri yanılgıya yol açabilir. Bunun için oskultasyon alanındaki kıl ve tüylerin hafifce ıslatılmasını ya da temiz ıslak bir bezle silinmesini sağlamalı,

· Hayvan uzun bir seyahat, iş ya da ekzersizden sonra kliniğe getirilmiş ise bir müddet bekletildikten sonra auskulte etmeli, aksi halde, askültasyonda duyulan seslerin sayısında azalma veya artma şeklinde yanlış yorumlamalar yapılabilir,

· Oskultasyonda alınan seslerin sağlıklı şekilde değerlendirilemediği  

   durumlarda, aynı bölge yeniden oskulte edilmeli,

· Simetrisi olan organlar bilateral olarak oskulte edilmeli,

· Büyük hayvanların oskultasyonunda kullanılan steteskopun tamburu en az 2,5 cm çapında olmalı, küçük hayvanlarda ise beşeri steteskoplar tercih edilmeli,

· Steteskopun tamburu, oskulte edilecek bölge üzerine iyice temas    

   ettirilmeli,

· Oskulte edilen bölge en az 15-20 saniye dinlenmeli, sonra steteskopun  

   tamburunun yeri değiştirilerek dinlemeye devam edilmeli,

· Organ ve dokulara göre değişen oskultasyon sahaları, belirli bir düzen

   içerisinde ve tamamen auskulte edilmelidir.

Hastalıklı doku ve organların oskultasyonundan alınan seslerin, normal seslerden farklı olduğunun belirlenmesi, klinisyenler açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle oskultasyonda duyulan sesler; tüy ya da kıl sürtünmesi, diş gıcırdatması, yutma, ruminasyon ve ön mide kontraksiyonları ile çevredeki seslerle karıştırılmamalıdır.

Ruminantlarda rumenin oskultasyonu, önce sol açlık çukurluğundan daha sonrada aynı taraftaki 11 ve 12. interkostal aralıktan yapılır. Oskultasyonda; sağlıklı hayvanların rumen sesleri giderek artan, sonra azalarak uzaklaşan hışırtı, gök gürültüsü şeklinde duyulur. Rumen seslerinin normal sayısı 5 dakikada 7-12’dir. Genellikle rumen sesleri 5 dakika süreyle askulte edilir. Primer timpani (köpüklü timpani, primer meteorismus) ve Hofflund sendromunda rumen hareketleri arterken travmatik retikulo perikarditis ve kronik rumen indigesyonlarında azalır.

 Abomasum anatomik olarak karın boşluğunun ventralinde ve hafif sağ tarafta yer alır. Sağlıklı hayvanlarda abomasumun Oskultasyonunda belirgin bir ses alınamaz. Abomasumun sağa veya sola dilatasyonu ile birlikte deplasmanlarında perküsyonu takiben yapılan oskultasyonda, yarısına kadar sıvı dolu bir testinin içerisine su damlatılması ile oluşan seslere benzeyen ve ping sesi adı verilen seslerin alınması oldukça önemlidir.

Karın veya göbek fıtıklarında; fıtıklaşan organı gaz ve sıvı içerikle dolu bağırsaklar oluşturuyorsa, fıtık şişkinliğinin oskultasyonunda su şırıltısını andıran bağırsak sesleri duyulur..

Yoğun kas tabakası ve derin dokular içerisinde oluşmuş kırık olgularında kırık kemik uçlarının birbirlerine sütünmesi ile oluşan krepitasyon sesi oskultasyonla algılanabilir. Yine kalça çıkıklarında ekstremiteye yaptırılan hareketler sırasında, articulatio coxae bölgesinin oskultasyonunda, caput femorisin serbest hareketine bağlı olarak oluşan tıkırtı sesleri işitilir.

Atlarda topallıkların muayenesinde; hayvanın yürüyüşü sırasında hasta ayağıyla yere basması ile oluşan hafif ve sağır ses, sağlıklı ayakları ile yere basması sırasında tok ve net bir sese dönüşür ve bu ses değişimi direkt oskultasyonla anlaşılabilir.

Tendo; aynı yönde seyreden değişik sayıda kollagen demetlerden oluşmuştur. Bunların arasında liflere paralel fibrositler bulunur, etrafı bantlar ile çevrilmiş şerit tarzında, kasların uzantısı olarak ekstremitelerin distal kısımlarına yapışan dokulardır. Hayvanların lokomotor sisteminde oldukça önemli yere sahiptir. Eklem ve ekstremite hareketlerinde kemikler ile kaslar arasında iletişim sağlamakla görevlidirler. Tendoların kendi kendilerine hareket etme yetenekleri bulunmamakta fakat kasların hareketlerini kemiklere ileterek köprü görevi görmektedirler.

1.1. Tendo Anatomisi

Hayvanlarda tendolar ön ve arka ekstremitelerde ekstensor ve fleksor tendolar olmak üzere iki kısma ayrılmaktadır. Ekstremitelerin palmar ve plantar yüzünde bulunan fleksor tendolar; superficial, profund ve bunları birleştiren aksasör ve suspansör ligamentlerden meydana gelmektedir. Fleksor tendolar ekstremitelerin arka yüzünde seyretmekte olup görevi bulundukları ekstremitelerin fleksiyonunu sağlamaktır. Ekstremitelerin ön yüzünde seyreden tendolar ise ekstensor tendolar olarak isimlendirilmekte ve görevi bulundukları ekstremitenin ekstensiyonunu sağlamaktır. Ekstensor tendolar konum itibarı ile fleksor tendolara nazaran daha az yük çekmektedir.

Sağlıklı normal bir tendo beyaz renkte ve fibroelastik yapıdadır. Yapısal olarak tendolar; tenoblast, tenosit ve ekstraselüler matriksten meydana gelmektedir. Bu yapılardan tenoblastlar mil tarzında yapılar olmakla birlikte sayısız sitoplazmik organellerle ilişkili olup yüksek metabolik aktiviteye sahiptir. Genel olarak tendo yapılarının % 90-95’ini tenoblastlar ve tenositler oluşturmaktadır. İlerleyen yaş ile birlikte tenoblastlar, tenositlere dönüşmekte ve tendoların metabolik aktiviteleri azalmaktadır. Tendoların geri kalan kısmını ise; kondrositler, sinovial hücreler, damarsal yapılar ve kapillar endotel hücreleri oluşturmaktadır

Tendolarda kollagen molekülleri çözünebilir ve çözünmez yapıda olmak üzere iki formda bulunmaktadır. Çözünebilir tropokollagen molekülleri çözünmez formdaki kollagen formunu meydana getirir. Bu form kollagen fibril formu olarak adlandırılmaktadır. Bir kollagen fibrili tendonun en küçük yapısı olup mekanik olarak hareket edebilen ve ışık mikroskobu altında görülebilen en küçük tendo yapısıdır.

1.2. Tendo Histolojisi

Tendoların histolojik kesitlerinin makroskobik incelemelerinde yapılarının kıvrımlı ve dalgalı (Krimp) olduğu görülmektedir (Şekil-3). Bu yapılar tendoların hareketi esnasında uzayıp kısalmalarına yardımcı olmaktadırlar. Mikroskobik incelemelerinde ise esas yapılarının kollagenler olduğu tespit edilmiştir. Bu kollagen fibriller birleşip küme haline gelerek tendoları meydana getirmektedir.  Kollagen yapılar elektron mikroskobunda bant filament şeklinde görülmektedirler. Yapılan transversal kesitlerde ise; kollagen yapıların kalın sirküler yapıda ve çeşitli büyüklükte olduğu görülmektedir.

Tendolar büyük oranda su içermektedir. Tendo yapılarında bulunan su miktarı tendo elastikiyeti ile doğru orantılıdır. Tendolarda meydana gelen dehidrasyon ile elastikiyetleri azalıp, yapıları sertleşmektedir. Oluşan dehidrasyon ile birlikte tenositlerin hareketi ve beslenmeleri de tehlikeye girmekte ve fibrillerin hareketi kısıtlanmaktadır. Tendoların büyük kısmını tip I kollagenler ve proteinler oluşturmaktadır. Tip I kollagenler bağlayıcı dokularında büyük bir kısmını meydana getirmektedir. Her tip I kollagen proteini iki adet alfa-1 zincirinden ve bir adet alfa-2 zincirinden meydana gelmektedir. Bu alfa-1 ve alfa-2 zincirleri üçlü heliks yapısında olup helikal yapıda bulunmayan N ve C terminallerinin uzantısıdır ve prokollagen olarak adlandırılmaktadır. Bu prokollagenler; N ve C terminallerinin sonunda ayrılmış propeptidlerin N ve C proteinazları birleştirmesi sonucu oluşmuştur. Daha sonra periselüler ya da intraselüler olarak sekresyona uğrayıp tropokollagenleri meydana getirir. Tropokollagenler de bir araya gelerek yüksek organizasyonlu kollagen fibrillere dönüşmekte ve etrafları komşu hücreler ile sarılmaktadır. Beş kollagen molekülü bir araya gelerek bir kollagen fibrilini oluşturmaktadır. Oluşan fibriller; lizin ve hidroksilizin arasındaki kovalent bağ formasyonu ile stabilize edilmekte ve lizioksidaz enzimi ile katalize edilmektedir. Longutudinal olarak birleşmiş kollagen fibrilleri artan subunit yapılarıyla en sonunda ışık mikroskobu altında görülebilmektedir. Görülen bu fibriller birleşerek tendo fasiküllerini meydana getirir.

Tendoların su hariç geri kalan yapılarının % 80’ni kollagen yapılar, % 20’lik kısmını ise nonkollagen yapılar oluşturmaktadır. Tendo yapısında bulunan ve kollagen olmayan yapılar arasında en sık görülen proteindir.

Tendolarda diğer bir nonkollagen yapı proteoglikanlardır (PG). PG; O tarzında zincir içeren glikozaminoglikanlar (GAG) ile merkezi protein çekirdeği içeren yapılardır. GAG; uzun ve dallanmamış aminoasit şekeri içeren ve tekrarlayan polisakkarit gruplarından meydana gelmiş yapılardır.

2.TENDİNİTİS

Tendoların aşırı gerilme ve travmaları sonucu liflerinden bir kısmının ( fibriller ve fasiküler ) kopmasıyla oluşan reperasyonla ilgili yangı olaylarına tendinitis denir.

Tendo yapılarındaki bozulmalar fibriler ve fasiküler düzeyde kalabileceği gibi total olarak da meydana gelebilmektedir.

Yangı çoğunlukla ön bacaklarda metakarpusların volar yüzünde dıştan içe doğru yer alan m. flex.  dig. süperficialis, m. flex. dig. profundus ve m. İnterosseus medius’ da oluşur.

2.1. Tendinitis Etiyolojisi

Tendinitis etiyolojisi; hazırlayıcı ve yapıcı faktörler olmak üzere iki kısımda ele alınmaktadır.

Hazırlayıcı faktörler;

• Tendoların zayıf ve dar olması,
• Ökçelerin alçak veya yüksek olması,
• Duruş bozuklukları,
• Yürüyüş bozuklukları,
•  Bozuk tırnak yapıları,
•  Hatalı nallar,
•  Bozuk ve ağır zeminlerde yaptırılan çalışmalar,
•  Genetik predispozisyon,
•  Kötü bakım ve beslenme şartları,
•  Binici hataları ve uzun mesafeli koşular,
•  İlerleyen yaş,
•  Cinsiyet,
•  Fazla kilo,
• Hatalı tırnak bakımından oluşmaktadır.

Yapıcı faktörler;

• Ağır yüke koşma ve sıçrama,
• Küt travmalar,
• Tendo rupturları,
• Hatalı bandaj uygulamaları,
• Bilinçsiz ilaç kullanımı (Florokinonlar),
• Matriks metallo protein (MMP) dengesizlikleri,
• Stres ve aşırı yorgunluk,
• Enfeksiyöz hastalıklar,
• Aşırı ve ani hareket,
• Sekunder olarak romatizma, bulaşıcı pneumoni, gurm hastalığının seyri sırasında veya Onchocerca reticulata gibi bir parazitin irkiltisine bağlı olarak görülür.

2.2. Tendinitislerde Klinik Görünüm

Tendinitislerde klinik bulgular tendoların bulunduğu ekstremitelerde ve görevlerine göre değişim göstermektedir. Tendo yaralanmaları klinik olarak akut ya da kronik olarak şekillenmektedir. Nedenleri iç ve dış nedenler olarak sınıflandırılmaktadır. Bu nedenler tek başlarına tendinitise sebep olabileceği gibi beraber de etkili olabilir. Akut tendinitislerde dış faktörler daha baskındır. Kronik tendinitislerde ise iç faktörler daha etkin rol oynamaktadır. İç faktörler genel olarak biyomekanik etkilerden kaynaklanmaktadır. Tendoların bu etkenlere cevabı ise tendo kılıflarının yangısı, tendo yapılarının dejenerasyonu ya da bu iki durumun kombinasyonu olarak şekillenmektedir.( Şekil-5 )  Tendolar farklı gerilmelere farklı cevaplar vermektedir. Aşırı gerilmelere bağlı şekillenen zararlar ve buna bağlı iyileşme süreci en kısa zamanda başlayıp gerçekleşmelidir aksi takdirde tendo yapılarında meydana gelen zayıflama ile birlikte total ruptur şekillenebilmektedir.

Tendinitisin oluşumunda nedenlerin tekrarlamasıyla birlikte tendolar üzerindeki stres artmaktadır. Artan bu stres ve basınç sonucunda tendo yapılarında mikro düzeyde yaralanmalar şekillenip fibriler düzeyde ödem meydana gelmektedir. Bu ödem ile birlikde oluşan şişlik sonucu bölgeyi besleyen damarlarda ruptur şekillenmekte ve hematom meydana gelmektedir. Oluşan ödem ve hematom sonucu beslenemeyen fibriller zayıflayarak kopmaktadır. Kopmalarla birlikte bölgeye gelen yangı mediatörleri sonucu tendinitis meydana gelmektedir.

2.2.1. Akut Tendinitiste Klinik Görünüm

Lokal klinik görünüm:

• Ödemli ve flegmonöz sıcak şişkinlik,
• Kır donlu atlarda kırmızılık,
• Pulzasyon artışı,        
• Tendo yapılarında kalınlaşmalar,
• Meydana gelen ruptur sonucu; hiperekstensiyon veya hiperfleksiyon, topuk ekleminde düşme,

Görevsel klinik görünüm:

• Orta şiddette ve belirgin bir basış topallığı,
• Profund tendonun karpal eklem arkasında aldığı destek kolunun yangısında şiddetli topallık,
• Dinlenme halinde ökçelerin kalkık ve topuk ekleminin fleksiyon halinde tutuluşu,
• Tendinitisli bacağı devamlı dinlendirmeye çalışma şeklinde görülmektedir.

2.2.2. Tendinitisin Kronik Bulguları

Üzerinden bir hafta ya da 10 gün geçmiş olgularda yangının ve reperasyon şiddetine bağlı olarak şişlikler oluşur. Ağrı azalmış fakat hacim artmıştır. Tendo vagina ile deri arasında yapışmalar şekillenmiştir. Bu nedenle tendoların kontraksiyon kapasitesi önemli oranda azalmıştır.

• Yangılaşan tendo bölgesinde katı esnek şişkinlik,
• Yandan bakıda metakarpusun volar yüzünde orta kısımda kamburlaşmış bir görünüm,
• Belirgin intermittans soğuk topallık,
• Tendolarda kontraksiyona bağlı olarak ökçelerin kalkık ve topuk ekleminin dik olması.

2.3. Tendinitis Patolojisi

Hayvanlarda tendinitise yol açan faktörler dış ve iç faktörler olarak sınıflandırılarak iki grupta toplanmıştır. Dış faktörler; genel olarak fiziksel nedenlerin yol açtığı etkiler olup ESM ve diğer hücrelerde meydana gelen değişimleri kapsamaktadır. İç faktörler; tendo yapılarında meydana gelen dejeneratif değişimler ve bunlara yol açan faktörleri kapsamaktadır.

Tendinitisli tendo yapıları normal tendo yapılarından oldukça farklıdır. Bu fark ESM’de meydana gelen değişimler ve bununla birlikte oluşan hücresel değişimlerden ileri gelmektedir. Tendolar, aşırı gerilmeden, yorgunluktan ve zorlanmalardan etkilenmektedir. Etkilenen tendo yapılarının ilki ESM’dir. Bu etkilenmelerle meydana gelebilecek değişimlere tendo fibroblastları adaptasyon sağlayamadığı zaman ESM sentezinde dengesizlik meydana gelmektedir. Bu dengesizlik aynı zamanda ESM yapısında dejenerasyonlara sebep olmaktadır. İlk etapta bu dejenerasyonlar klinik olarak kendini göstermemekte sonraki aşamalarda belli etmektedir. Genel olarak tendo yaralanmalarında ve tendinitislerde mekanik basınç rol oynamaktadır. Mekanik basıncın yanı sıra tendolarda meydana gelen hipertermi, yapısal olarak damarsal zayıflık ve bu zayıflıkla birlikte şekillenebilecek hipoksi, egzersiz esnasında ortaya çıkan oksijen radikalleri tendinitis oluşumunu tetiklemektedir.

Normal tendo makroskobik olarak berrak ve beyaz renktedir. Tendinitisli tendoları makroskobik olarak incelendiğinde gri ya da kahverengi renkte, yumuşak, ince ve kırılgan yapıdadır. Mikroskobik incelemelerde; kollagen yapıları bozulmuş ve aralıkları genişlemiş durumdadır. Tenosit çekirdek yapıları belirsiz şekilde olup leke tarzında görülmekte ve sayılarında artış saptanmaktadır.

2.4. Tendinitis Teşhis ve Prognozu

Tendinitis teşhisine fiziksel muayene yapılarak başlanır. Fiziksel muayenede dikkat edilen noktalar; hayvanın genel duruşu, topallık, lokal deformasyonlar ve belirtileridir. Yapılacak olan inspeksiyonda hayvanın yere nasıl bastığı ve ekstremitelerin genel yük dağılımlarına dikkat edilmektedir. Genel olarak tendinitisli tendoların bulunduğu ekstremiteler dinlenir pozisyonda tutulmaktadır. Daha sonraki yapılacak olan palpasyon muayenesinde, muayene edilecek olan tendonun bulunduğu ekstremitenin eklem düzeyinden başlanarak, yukarıdan aşağı doğru tendolar baş ve işaret parmaklarının arasına alınıp hafif şekilde sıkılarak muayene edilir. Bu işlem esnasında bölgesel şişlik, ağrı ve ısı artışına dikkat edilmelidir. Daha sonra hayvan yürütülerek topallığın durumuna bakılır. Diagnostik amaçla hayvana fleksiyon testi ve sinir uzamanına anestezi yapılarak topallığın köken aldığı yer saptanmaya çalışılır. Yapılacak olan fleksiyon testinde topallayan ekstremite fleksiyon pozisyonunda ortalama olarak 1 dakika tutulup, hayvan hızlı yürütülmeye çalışılır. Yürümeye çalıştırılan hayvan aniden durup yürümezse tendinitis üzerine yoğunlaşılır. Sinir uzamanına anestezide; bölgede bulunan tendolarda şişlik varsa yapılan lokal anesteziden sonra hayvan yürüyebiliyorsa topallığın ekstremite kaynaklı olduğu düşünülür.

Tendinitis teşhisi için kullanılan diğer yöntemler manyetik rezonans (MR) ve ultrasondur (US). Bu iki yöntem son yıllarda oldukça ilerleme göstermiş olup tanı ve prognozda büyük önem taşımaktadır.

Tendinitis olgularında MR görüntüleri, görüntü büyüklükleri ve sinyal güçleri normal tendo yapılarından oldukça farklıdır. Tendinitisli tendolar daha büyük ve geniş, sinyalleri daha güçlü olarak görüntülenmektedir. İyileşme safhasında yapılan MR muayenesinde ise oluşan fibroplazi net olarak görülebilmektedir. Ayrıca lezyonlu bölgede meydana gelen yırtılmalar ve bu yırtılmalara bağlı şekillenen hemoraji sinyal gücünü arttırarak görüntü verir.

Tendinitisin teşhisi için kullanılan diğer yöntem US muayene yöntemidir.    Bunun için linear 7.5 MHz prop kullanılır.

3. TENDİNİTİSİN SAĞALTIMI

Tendinitislerde sağaltım prensibi; kanama ve yangıyı azaltmak, iyileşme ve yeniden yapılanma dönemini hızlandırıp düzgün vaskülarisazyon ve tip I kollagen sentezi ile skar dokusu oluşturmaktır. Bu amaçla akut tendinitislerde basınçlı uygulamalar, soğuk terapi ve bandaj uygulamaları, fenilbutazon ve kortikostreoid uygulamaları yapılmaktadır.

 3.1. Akut Tendinitis Sağaltımı:

Akut tendinitis sağaltımında;

• Küratif olarak sağlıtımda amaç; ilk anda şekillenecek eksudasyonu azaltmak, yeni olşumlara engel olmak ve hissedilen ağrıyı azaltmaya yöneliktir,
• İlk 24 saat içinde soğuk uygulamalar yapılmalıdır. Soğuk uygulama ile sağlanacak vazokonsturüksiyon sayesinde hematom, bölgeye ulaşacak olan kimyasal ve hücresel ajanların önüne geçilmiş olur,
• Bandaj uygulamaları,
• Split uygulaması; lezyonlu tendoya longitutinal yönde küçük bir ensizyon yapılıp damarlaşma sağlanarak iyileşme tetiklenir ve genellikle akut vakalarda ödem ve hematomun tendo üzerine yaptığı basıncı azaltmak için uygulanan yöntemdir,
• Sistemik olarak non-steroid antienflamutar ilaçlar kullanılmalıdır. Bunlardan; fenilbutazon (2,2-4,4 mg/kg iv ya da oral), fluniksin meglumin (1,1 mg/kg iv ya da im), ketoprofen (1-2 mg/kg iv.) 3 günden 7 güne kadar kullanılabilmektedir. Fakat kullanılan bu ilaçların gastrik ülser ve kolik’e yol açabileceği gözardı edilmemeli, böyle bir durumda kullanımı derhal durdurulmalıdır,
•  Lokal anestezik ve yangı giderici olarak dimetilsülfoksit (DMSO, 1g/kg 1L serum fizyolojik içerisinde sulandırılarak iv ya da oral) olarak kullanılabilir.

 3.2. Kronik Tendinitis Sağaltımı

Kronik tendinitislerde;

• Kostik ilaçlar, soğuk ve sıcak koterizasyon, hidroterapi, masaj terapi yöntemleri,
• Bunların yanında akupunktur ve kriopratik teknikler,
• Terapotik lazer ve ultrason uygulamaları,
• Radyan ısı ve manyetik alan uygulamaları,
• Yüksek mahmuzlu nal uygulamaları,
• Yürüme bantlarında yürüyüş uygulamaları yapılmaktadır.

Kronik tendinitisler; genellikle akut tendinitisleri takiben oluşur. Bunun nedenleri; yetersiz tedavi, nüks ve bilinçsiz uygulamalardan kaynaklanmaktadır. Kronik tendinitis sağaltımında yapılan koterizasyon, irritan ilaç uygulamaları, dış iyileşme ve onun neden olduğu peritendinöz reaksiyon ve adezyonlar tendonun eski fonksiyonunu kazanmasına engel teşkil edebileceğinden dolayı tercih edilmemektedir. Bu uygulamaların yerine; fizik tedavi, akupunktur, terapotik lazer ve ultrason uygulamaları, radyan ısı, magnetik alan uygulamalarının yanında yürüme bantlarında egsersizler tavsiye edilmektedir.

3.3. Tendinitislerde Operatif sağaltım

Tendinitislerde operatif sağaltım;

– Fleksor tendinitislerde; anular ligament desmotomisi yapılabilmektedir. Bu işlemden sonra flexor tendo bulunduğu tendo kılıfı içerisinde daha rahat hareket edebilmektedir. Bölgede bulunan basınç azalmış ve ağrı hafiflemiş olmaktadır,

 – Diğer bir operatif müdahale ise asheim tenetomi işlemidir. Bu işlemle birlikte tendo üzerinde basınç yapan yangı infiltratı, debris ve peritendinöz vasküler infiltrasyon boşaltılır ve ağrı azaltılmış olur,

– Proksimal çek ligament desmotomi; genellikle superfical tendinitislerin sağaltımında başvurulan bir yöntemdir. Bu yöntemle superficial tendo üzerindeki yük hafifletilerek ikinci bir tenditinis oluşumu engellenmeye çalışılır,

– Distal çek ligament desmotomi;  profund fleksor tendoların kronik tendinitislerinde başvurulan bir yöntemdir

– Split; tendonun perkutan ensizyon işlemidir. Tendo üzerine basınç yapan hematom ve ödemin boşalması sağlanarak lezyon boyutunu küçülmesi ve kollagen fibril organisazyonu sağlanılmaya çalışılır.

4. PATOGENEZ

Tendolarda iyileşme üç aşamada gerçekleşmektedir. Bu aşamalar; yangı, iyileşme ve yeniden yapılanma aşamasıdır. Yangı aşamasında; yangı hücreleri lezyonlu bölgeye hareket ederler. İlk 24 saat içerisinde yangı hücrelerinden monosit ve makrofajlar ağırlıktadır. Monosit ve makrofajlar nekrotik oluşumları fagosite ederler. Artan vasküler permabilite, anjiogenesis, tenosit proliferasyon salınımı ve daha fazla yangı hücre takviyesi ile vazoaktif ve şemotaksik faktörler salınır. Daha sonra tenositler azar azar lezyonlu bölgeye göç etmeye başlar. Bu göç ile birlikte tip III kollagen sentezi başlar. Yangı aşamasından bir kaç gün sonra iyileşme aşaması başlar. Bu aşamada; tip III kollagen sentezi en üst seviyededir ve bu durum birkaç hafta bu şekilde seyreder. Yeniden yapılanma aşaması iyileşma aşamasından sonra başlar. Organizasyon ve maturasyon safhası olarak iki kısma ayrılabilir. Organizasyon safhası 6. haftadan başlayarak 10. haftaya kadar sürer. Bu süre içerisinde hücresel ve fibröz iyileşme görülür ve tenositlerin metabolizması yüksek aktivite göstermektedir. Tenosit ve kollagen fibriller sıralanıp baskılandıkları yönde ilerlerler ve yüksek oranda tip I kollagen sentezi gerçekleşir. On hafta sonra maturasyon safhası başlar. Bu safhada fibröz doku skar dokusuna, skar dokusuda tendo dokusuna aşamalı olarak dönüşüm gösterir ve bu dönüşüm yaklaşık olarak 1 yıl kadar sürmektedir. Tenositlerin fonksiyonu köken aldıkları bölgelere göre değişiklik gösterebilir. Örnek olarak sinovial kılıftan köken alan tenositlerin kollagen üretme kabiliyetleri daha zayıf olmasına rağmen, GAG üretim kabiliyetleri daha yüksektir. Tendo iyileşme sürecinde matriks dejenerasyonu ve sentezi arasında meydana gelen dengesizlik histopatolojik olarak hücre matriks adaptasyonunda eksiklik ve basınç farkları ortaya çıkarabilmektedir. Bu durum yeniden yapılanma aşamasını olumsuz olarak etkilemektedir.

Sağlıklı ve hastalıklı doku ve organların belirlenmesi için parmaklar, yumruk ya da bir aletle periyodik olarak belirli şiddette darbelerle oluşturulan seslerin değerlendirilmesiyle yapılan fiziksel muayene yöntemine perküsyon denir. Perküsyonda işitilecek ses, muayenesi yapılan organ ya da dokunun fonksiyonuna, morfolojik özelliğine, hastalıklı veya sağlıklı oluşuna göre farklılık gösterir. Perküsyon ile oluşturulan seslerin özelliğine ve perküsyona hayvanın reaksiyon gösterip göstermemesine göre doku ve organların fiziksel durumları hakkında önemli ipuçları elde edilir.

Perküsyon; parmaklar ya da yumrukla (vasıtasız, direkt) veya perküsyon çekici ve plesimetre ile (vasıtalı, endirekt) yapılır. Direkt perküsyonda bir elin iki ya da üç parmağı perküsyon yapılacak bölgenin üzerine konur, diğer elin işaret parmağı hafif bükülerek parmak ucu ile diğer parmaklar üzerine vurulur. Endirekt perküsyon ise, plesimetre adı verilen küçük bir levha kullanılarak ya da kullanılmaksızın muayene edilecek bölge üzerine perküsyon çekici ile vurmak süretiyle yapılır. Bu amaçla plesimetre bir elin baş ve işaret parmağı ya da işaret parmağı ve orta parmak arasında perküte edilecek bölge üzerine yerleştirilir. Diğer elle tutulan perküsyon çekici ile plesimetre üzerine periyodik aralıklarla vurulur. Genellikle küçük hayvanlarda perküsyon el ve parmaklar ile ya da yumuşak uçlu küçük bir perküsyon çekici ve plesimetre ile büyük hayvanlarda ise, yumruk ya da ağır bir perküsyon çekici ve plesimetre ile yapılır.

Perküsyon ister direkt isterse indirekt yapılsın aşağıdaki ilkelere dikkat edilmelidir:

·  Perküsyonda alınan seslerin iyi değerlendirilebilmesi için muayene;  

    sessiz, sakin ve kapalı bir ortamda yapılmalı,

·  Perküsyonla muayene edilecek hayvanın zaptı-raptı iyi yapılmalı,

·  Perküsyon yapılmadan önce inspeksiyon ve palpasyon gibi fiziksel  

    muayene yöntemleri uygulanmalı,

• Perküsyonda alınan seslerin ve hayvanın reaksiyonunun hatalı yorumlanmaması için simetrisi olan doku ve organlar bilateral perküte edilmeli,

· Plesimetre, perküte edilecek bölgeye arada hava boşluğu kalmayacak  

   şekilde yerleştirilmeli,

· Vuruşlar ya da darbeler plesimetreye, veya perküsyon uygulanan bölgeye  

   dik olarak yapılmalı,

·  Darbeler orta şiddette ya da hafif olmalı,

· Perküsyonun yapıldığı bölgedeki doku ve organlarda ezik, hematom veya  

   kırık gibi lezyonlara yol açmamalı,

· Organ ve dokulara göre değişen perküsyon alanları tamamen ve periyodik  

   olarak perküte edilmelidir.

Perküsyonda, doku ve organların morfolojik ve fizyolojik özellikleri ile hastalık durumlarına göre; net, mat, metalik, timpanik veya pink sesleri alınır. Hastalıklı bir organ ya da dokunun perküsyonunda alınan sesler, sağlıklı başka bir organ ya da dokunun perküsyonunda da alınabilir. Bunun için veteriner hekim perküsyon yaptığı bölgeden aldığı seslerin normal mi yoksa anormal mi olduğuna dikkat etmelidir. Örneğin kas, kemik ve karaciğer gibi doku ve organların perküsyonunda mat bir sesin alınması fizyolojik iken, göğüs duvarının perküsyonunda geniş bir alanda mat sesin alınması anormal olarak kabul edilir.

Perküsyon, pek çok cerrahi hastalığın tanısında başvurulan rutin bir fiziksel muayene yöntemidir. Muayene edilen hayvanın perküsyona, inleme, sıçrama ve kaçmaya çalışması gibi savunma hareketleriyle cevap vermesi ve alınan seslerde anormallik olması, perküte edilen bölgede yangısal veya travmatik lezyonları akla getirmelidir.

 Sinüs maxillaris veya frontalisin hidropsu ya da irinli yangısında (empiyem) sinüsler üzerine yapılan perküsyonda ağrı saptanır ve mat bir ses işitilir. Sağlıklı sinüslerin perküsyonunda ise ağrı reaksiyonu saptanamaz; açık ya da net bir ses alınır. Diş pulpasının yangısı olan pulpitiste, diş çürüğü (caries) ve bir çok peridontal hastalıkta dişlere yapılan perküsyonda ağrı reaksiyonu alınması önemli bulgu olarak kabul edilir. Sağlıklı dişlerin perküsyonunda ağrı oluşmaz.

Evcil hayvanlardan yalnız tektırnaklılarda tuba pharyngo-tympanica’nın diverticulumu ile oluşan hava keselerinin hidropsu ve irinli yangısında (empiyem), parotis bölgesinin perküsyonunda mat bir ses ile ağrı reaksiyonu alınır. Aynı zamanda burun akıntısında artış gözlenir. Hava keselerinin içerisinde fazla miktarda gaz ve hava toplanmasına bağlı olarak gelişen amfizemde ise, aynı bölgenin perküsyonunda ağrı vardır ve davul sesi ya da timpanik ses alınır.

 Sağlıklı hayvanlarda kalbin perküsyonunda mat bir ses alınır. Kalbin perküsyonunda geniş bir alandan mat sesin alınması, yani kalbin perküsyon alanının genişlemesi; kalp hipertrofisi, kalp dilatasyonu ve sığırların retikuloperikarditis travmatikasında görülürken, kalbin perküsyon alanının daralması ise akciğer anfizeminde görülür.

Normal akciğerlerin perküsyonunda açık ve net bir ses alınır. Göğüs duvarının geniş bir alanından mat sesin alınması pleuritis eksudativa, hidrotoraks, akciğerlerin yaygın apse ve tümörlerini akla getirir. Perküsyonda davul ya da timpanik sesin alınması pneumotoraks ve akciğer anfizemi olgularını tanımlar.

Sindirim sistemi hastalıklarının tanısında perküsyonla muayene yönteminden sıkça yararlanılır. Karaciğer, dalak ve karın içinde fazla miktarda toplanan sıvının (ascites) bulunduğu yerlerin perküsyonunda mat ses alınır. Tek tırnaklılarda sağ, çift tırnaklılarda sol açlık çukurluğundan yapılan perküsyonda timpanik ses alınır. Bu ses organların gaz ve içerik ile doluluk derecelerine bağlı olarak az-çok değişebilir. Sığırların retikuloperikarditis travmatika olgularında, sol karın duvarının ventralinde ve ksifoid bölge üzerine ağır bir perküsyon çekici ile yapılan perküsyonda, hayvanın inlemesi ve ağrı reaksiyonu göstermesi önemli klinik semtom olarak kabul edilir.

Sağlıklı hayvanların abomasum bölgesinin perküsyonun da belirgin bir ses alınamaz. Abomasumun sola veya sağa deplasmanı ve dilatasyonunda; deplasmanın geliştiği taraftaki tuber koksadan, tüber olekraniye uzatılan çizginin üzerinde karın duvarı üzerinden yapılan perküsyonda timpanik sesin alınması, aynı anda yapılan oskultasyonda ise ping sesinin duyulması bu hastalığın tanısında önemli bulgular olarak değerlendirilir. Ayrıca abomasumun sağa deplasmanın olduğu bazı vakalarda, gaz ve sıvı içerikle dolu ve dilate olup genişleyen ab                      omasumun, karaciğeri mediale doğru iterek karaciğer ve karın duvarı arasında yer almasından dolayı, karaciğer perküsyon sahası ve alınması gereken matite kaybolur. Bölgede yapılan perküsyon ve oskultasyonda alınan çalkantı ve ping sesi ile abdominal gerginliğe bağlı ağrının bulunması hastalığın tanısı bakımından önemlidir.

Karın duvarının ventralinde şekillenen karın fıtıklarında (h. ventralis) veya göbek fıtığında (h. umbilicalis) şişkinliğin perküsyonunda; fıtıklaşan organı gazla dolu bağırsak oluşturuyorsa davul sesi (timpanik), omentum, karaciğer ya da katı gıdalarla dolu sindirim sistemi organlarından bir veya birkaçı oluşturuyorsa mat ya da sağır bir ses algılanır.

Perküsyonla bazı duyu ve motorik reflekslerin olup olmadığı kontrol edilebilir. Kliniğe muayene için gelen hayvanın bulunduğu yerdeki zemine perküsyon çekici veya tırnak muayene pensi ile periyodik vuruşlar yapılarak oluşturulan sese karşı hayvanın verdiği duyarlılık kontrol edilebilir.  Özellikle küçük hayvanlarda (kedi, köpek) triceps, biceps, extensor carpi radialis, cranial tibial ve patellar refleksleri perküsyonla muayene etmek mümkündür. Örneğin patellar refleks (quadriceps refleks) için, hayvan muayene masasına yan yatırılır ve ligamentum patellareye parmak, pens ya da küçük bir perküsyon çekici ile vurulması sırasında genu ekleminin ekstensiyon pozisyona gelmesi patellar refleksin normal olduğunu gösterir.

 Perküsyonla muayene yöntemi çeşitli ayak hastalıklarının tanısında da kullanılır.  Ayaktaki yangıya bağlı olarak artan duyarlılığı ve boynuz tırnak  (capsula ungulea) ile canlı tırnak (corium ungulea) arasındaki boşlukların (ayrılmış paries ungulae, karıncalık) belirlenmesi için yapılan perküsyonda, yer yer açık sesler duyulur ve ağrı vardır. Yine nallama sırasında mıhın canlı dokuya çok yakın çakılması ya da mıh değmesi durumunda, mıh perçinleri üzerine perküsyon yapıldığında ağrı reaksiyonu görülür.

Evcil hayvanların dış bakılarının tanısında inspeksiyondan sonra en fazla başvurulan asıl muayene yöntemi palpasyondur; palpasyon hastalıklı bölgenin el ya da parmaklar ile muayene edilmesidir. İnspeksiyon hayvandan belirli bir uzaklıkta yapılırken, palpasyonda hayvana dokunmak için yaklaşmak gerekir. Palpasyon sırasında muayene edilen bölgeye farklı derecelerde basınç uygulanacağından, oluşabilecek ağrı ve hayvanın bu ağrıya karşı vereceği ısırma, tırmalama, tekme veya boynuz vurma ya da hayvanın kaçmaya çalışması gibi tepkilere karşı hekimin dikkat etmesi gerekir. Veteriner hekim önce hayvana hayvanın kendisini göreceği şekilde yaklaşmalı, hayvanı okşayarak hastalığın olduğu bölgeye elini kaydırmalıdır. Palpasyonda bir el kullanılabildiği gibi iki elde kullanılabilir.

Palpasyon, hiçbir alet kullanılmadan yalnızca el ile yapılırsa vasıtasız (direkt), pens, sonda, tırnak muayene pensi, stile gibi aletler kullanılarak yapılırsa vasıtalı (endirekt) palpasyon olarak isimlendirilir.

Palpasyonla muayene edilen bölgenin şu özellikleri hakkında bilgi edinilir.

·  Bölgenin duyarlılığı,

·  Bölgenin sıcaklığı,

·  Bölgedeki lezyonun kıvamı (consistence),

·  Bölgedeki eklem hareketlerinden ayrı hareketlilik (anormal oynaklık),

·  Bu hareketlilik sırasındaki farklı bir ses (crepitation),

·  Basınç uygulandığında küçülebilen, red olan, basınç kaldırıldığında ise   

    şişkinliği belirgin hale gelen şekil değişikliği, fıtık (hernia),

· Lezyonun, altındaki ve çevresindeki dokularla ilişkisi,

·  Nabız (pulzasyon),

·  Delik ve kanalı olan lezyonlar (fistül, urethra)’ın derinliğinin, yönlerinin,  

    tıkanıklığının belirlenmesi.

Hastalıklı Bölgenin Duyarlılığı

Şüphe edilen bölgenin palpasyonunda belirlenen en önemli bulgulardan biri duyarlılıktır. Bir bölgenin duyarlılığı bölgedeki hastalığın klinik seyrini belirleyen en önemli bulgudur. Bölgedeki duyarlılığın, ağrının olup olmadığının saptanması için elle, parmaklar ya da bir aletle bölge sıkılır, basınç uygulanır. Bölgede bir ağrı, duyarlılık varsa, hayvan buna ağrının şiddetine göre; bağırarak, inleyerek, muayene edeni ısırmaya ya da tırmalamaya çalışarak, teperek veya muayeneden kaçmak isteyerek cevap verir. Ağrının olup olmaması hastalığın prognozu hakkında hekime bilgi sağlar. Palpasyonda duyarlılık;  felç, lokal ya da genel anestezi uygulamalarında azalır ya da ortadan kalkar.

Palpasyon ile muayene sırasında hasta hayvanın duyarlılık cevabının tam değerlendirilebilmesi için yavaşa veya muşet kullanılmamalıdır. Palpasyon, hayvanın sağ ve sol yarımında ki simetrik yapılarda karşılaştırılmalı bir şekilde yapılırsa daha sağlıklı bir değerlendirme yapılır.

Kas gruplarının palpasyonu özellikle yangısal olaylarında (myositis) önemlidir. Yangının başlangıç döneminde palpasyonda duyarlılık çok belirgindir. Boyun, omuz, sırt, sağrı ve kalça bölgesi kas gruplarının palpasyonu simetrik olarak yapılırsa hastalıklı bölgenin sağlam bölgeden farkı hayvanın gösterdiği duyarlılık ile belirlenir.

Yürüyüş bozukluğu (topallık) gösteren bir hayvanın lezyonun görüldüğü ekstremitesinin palpasyonu bir bölgede sınırlı kalmamalı, ekstremite yukarıdan aşağıya ya da aşağıdan yukarıya tüm anatomik yapıları palpe edilerek, eklemlere pasif hareketler yaptırılarak duyarlılığın en fazla olan yeri belirlenmeye çalışılmalıdır. Ekstremitenin sert yapıları olan kemiklerdeki kırık (fracture), çatlak (fissur), eklemlerdeki yangı (arthritis), çıkık (luxation), kemik zarı (perios)’nın akut yangılarında (periostitis) palpasyonda duyarlılık çok belirgindir. Aynı zamanda anatomik bütünlüğün bozulduğu da belirlenebilir. Fleksor tendoların yangısında (tendinitis) bacak fleksiyon pozisyonda iken tendo boyunca parmaklarla yapılan palpasyonda bölgede ağrı, duyarlılık belirlenir.

Hastalıklı Bölgenin Sıcaklığı

Sağlıklı hayvanlarda beden ısısı rektuma uygulanan termometre ile belirlenir. Bu beden ısısı vücudun her tarafında aynıdır. Normal beden ısısı hayvanın sıcak bir ortamda bulunması, çalıştırılması gibi durumlarda artarken, soğuk bir ortamda bulunmasında, hareketsizlik, operasyonlar ve genel anestezilerde azalır. Ayrıca hayvanın kansızlığında (anemi), zayıf, dehidre olması durumlarında vücudun uç noktalarında; kulak, kuyruk, meme uçları, penis, ekstremitenin uç kısımları ve burunda ısı değişimleri palpasyonla belirlenebilir.

Hayvandaki bedenin genel ısısı dışında, hastalıklı bölgedeki yangısal olaylarda lokal ısı değişimleri elin içi (avuç içi) ya da elin sırtı ile değerlendirilir. Palpasyonla bölgedeki lokal ısı değişimi belirlenirken bölgenin simetriği ile karşılaştırılarak değerlendirme yapılır.

Bölgede apse, flegmon, myozitis, periostitis, tendinitis, tendovaginitis, dermatitisin akut formlarında lokal ısı artışı, belirtilen yangıların kronik formlarında, kansızlık (anemi), donma (congelatio), trombus, gangren, felç (paralysis) gibi durumlarda ise lokal ısı düşüşü belirlenebilir. Genellikle akut yangısel olaylarda lokal ısıda artış olurken, kronik yangılarda ise ısıda artış azdır ya da değişmez.

Bölgedeki Lezyonun Kıvamı (Consistence)

 Bölgenin palpasyonunda dikkat edilmesi gereken bir özellikte lezyonun kıvamının saptanmasıdır. Genel bir görüşe göre yüzeysel lezyonların kıvamı kolay saptanırken derinde yerleşen lezyonların kıvamını saptamak oldukça güçtür. Şirurjikal lezyonlar sulu kıvam, hamur kıvamı, katı esnek ve katı sert kıvamlar gösterirler. Lezyonların kıvamları palpe edilirken parmaklar kullanılır. Palpe edilen kitlenin içerisinde sulu kıvamda bir içerik varsa, palpasyonda bir dalgalanma hissedilirki buna fluktuasyon adı verilir. Dalgalanma gösteren şişkinliklerin içeriğini yeni oluşmuş bir kanama (haematom), kanlı serum toplanması (collectio-serosanguineum), irin (akut olgun apse) müköz salgı (kist) oluşturur.

Bazı şişkinlikler üzerine parmaklarla basınç yapıldığında parmakların izi kalır. Parmak izi parmaklar çekildiği zaman yavaş yavaş kaybolur. Hamur kıvamı denilen bu kıvamı ödem ve bir haftalık hematomlar gösterir. Ayrıca akut apselerin ve flegmonların çevresinde de hamur kıvamı gösteren ödemli alanlar bulunur. Tümörler, kronik apseler katı esnek kıvamlı, kemik tümerleri ve periostun kronik yangıları sonucunda oluşan yeni kemik üremeleri (ekzostoz, osteofit, hiperostoz) ile kırık kemik uçları arasında oluşan taşkın kallus katı sert kıvam gösteren şişkinliklerdir.

Anormal Oynaklık

 Bir ekstremitede eklem bölgeleri dışında hareketli bölgeler yoktur. Lokomotor sistemi (hareket sistemi); kemikler, eklemler, kaslar, tendolar, ligamentler ve sinirler oluşturur. Bu yapılar eklem hareketlerine uygun yapılanma gösterirler. Bu alanların dışında bir eklem hareketine benzemeyen hareketin olması, hareket sisteminin en önemli yapısı olan kemik dokusunun bütünlüğünün bozulduğunu akla getirir. Kırık (fracture)  olarak bilinen bu lezyonda kırılan yerin hareketli bir özellik kazandığı görülür. Bu hareket, kırığın yerine ve kırığın şekline göre değişiklik gösterebilir. Anormal oynaklık tam kırıklarda ortaya çıkar. Tam olmayan kırıklarda anormal oynaklık belirlenemez. Anormal oynaklık hayvanın yürütülmesi sırasında veya ekstremitenin bu bölgesinde yaptırılan pasif hareketler ile belirlenir. Kırık yerinin belirlenmesi için, tesbit edilen hayvanda bir yardımcı hayvanı tutarken, hekim bir elini ekstremitenin üst tarafına koyar, diğer eliyle alt tarafı hareket ettirdiğinde kırık bölgesinde çok yönlü hareket belirlenir. Bu muayenenin çok sık tekrarlanmasından kaçınmak gerekir. Aksi takdirde kırık bölgesindeki önemli damar, sinir ve kasların kopmasına, zedelenmesine bağlı olarak felç, kanama gibi istenmiyen durumlar şekillenebilir. Bu hareketler sırasında hayvan şiddetli bir ağrı duyar.

Eklemlerin ekstensiyon ve fleksiyon hareketleri dışında laterale ve mediale sınırlı hareketleri vardır. Ekleme bunların dışında hareket yaptırılamaz. Eklemi oluşturan kemiklerin eklemle ilişkili kırıklarında; eklemi destekleyen kas gruplarının ve periartiküler ligamentlerin, bazı eklemlerde (art. coxae, art. genue)’de intraartiküler ligamentlerin kopmalarında (ruptur) eklemlerin normal hareketlerinin dışında hareket ettikleri görülür. Bu hareket anormal oynaklık ya da eklemde gevşeklik olarak adlandırılır. Eklemdeki lezyonların erken döneminde görülen anormal oynaklık, gevşeklik ileriki dönemlerde ortadan kalkar, hatta eklemin normal hareketleride oluşmaz. Eklemin tamamen hareketsiz kalmasına eklemin kilitlenmesi (ankiloz) adı verilir.

Bölgede Çıtırtılı Bir Sesin

Palpasyonla Hissedilmesi (Crepitation)

Bir kemikteki kırık olgusunda palpasyon yapılırken aynı zamanda ekstremiteye yaptırılan pasif hareketler sırasında çıtırtılı bir ses hissedilir, bazende duyulabilir. Buna krepitasyon adı verilir. Kırıkların tanısında önemli bir klinik bulgu olarak kabul edilir. Tam olmayan kırıklarda, çatlaklarda kırık kemik uçları arasına başka bir dokunun girdiği ve kırık uçlarının birbirinden uzaklaştığı durumlarda çıtırtı sesi hissedilmez. Çıtırtı sesi aynı zamanda deri altı dokuları arasında hava ve gazın toplandığı (amfizem) durumlarda ve eskimiş hematomlarda da palpasyonla hissedilir. Gazlı gangrende bakteriyel kokuşma (putrification) sonucu açığa çıkan gazın deri altı ve kas grupları arasında toplanmasında da çıtırtı sesi alınır. Deri üzerinden yapılan palpasyonla deri altındaki hava ya da gazın yer değiştirmesi ile çıtırtı sesi oluşur.

Basınçlı Palpasyonla Küçülen-Kaybolan (red olan),

Tekrar Şekillenen Şişkinlikler

 Fıtık (hernia) olgusunun önemli klinik bulgusudur. Fıtık, abdominal organların birinin ya da birden fazlasının mevcut bir delikten (ostium vaginale, göbek deliği) ya da travmatik nedenlere bağlı karın duvarı kaslarında oluşan bir delikten-yarıktan geçerek deri altında değişik derecede şişkinlik oluşturan olgulardır. Dış fıtıkların (H. umbilicalis, H. ventralis, H. inguninalis, H. femoralis, H. perinealis) şişkinlikleri üzerine elle yapılan basınçlı palpasyonda; fıtıkta boğulma yoksa, fıtıklaşan organ(lar) iç fıtık kesesine ya da diğer dokulara yapışmamışsa ve fıtık deliği dar fıtıklaşan organlar fazla değil ise, fıtıklaşan organ (lar) fıtık deliğinden geri red edilebilir (reponobilite). Şayet basınçlı palpasyona son verilir ise abdominal iç basıncın etkisi ile fıtıklaşan organ(lar) fıtık deliğinden tekrar geçerek fıtık kesesi içinde yer alarak fıtık şişkinliğini tekrar oluşturur (compressibilite). İç fıtık (H. diaphragmatica) olgularında bu muayene yapılamaz. 

Lezyonun

Altındaki ve Çevresindeki Dokularla İlişkisi

 İnspeksiyonla belirlenen ya da palpasyonda palpe edilen bir lezyonun, bulunduğu bölgedeki deri, deri altı bağ dokusu ya da derin dokular ile ilişkisi dikkatli bir palpasyonla belirlenir. Şayet oluşum ve ya şişkinlik altındaki ya da üzerindeki deri ile beraber tutulur ve her yöne hareket ettirilirse, şişkinliğin sadece deri ile ilişkili olduğu, deri altı dokular ile ilişkili olmadığı anlaşılır. Şişkinlik üzerindeki deri serbest hareket ettirilirken şişkinlik hareket ettirilemez ise, kitlenin derin dokularla bağlantısının olduğu anlaşılır. Apse, hematom, tümör gibi kitlelerin yüzeysel (superficial) ya da derin  (prophund) lokalizasyonları ile çevre dokular ile ilişkileri ve ebatları bu şekilde belirlenebilir.

Nabız Alma (Pulzation)

 Nabız, arteriyel dolaşımın bir göstergesidir. Arteriyel pulzasyon kardiovasküler durum hakkında önemli diagnostik ve prognostik bilgiler sağlar. Periferdeki bazı arterler üzerine parmakların basınçlı palpasyonu ile nabız belirlenir. Arter üzerine konan parmaklar ile arterlerin dolgunluğu, pulzasyonun normal, kuvvetli ya da zayıf oluşu ve dakikadaki sayısı ve ritmi belirlenir. Nabız, a. facialis, a. femoralis, a. digitalis volaris, a. digitalis plantaris gibi arterlerden alınır. Yangısal olaylarda yangı bölgesine yakın arterlerdeki pulzasyon vücudun diğer bölgelerindeki pulzasyondan dolgun ve kuvvetli hissedilir. Hipovolemik şokta, felçte ve anestezide pulzasyon zayıflar. Şokun ileriki dönemlerinde ve felçte pulzasyon alınmayabilir. Bir arterde trombosa bağlı tıkanıklıklarda tıkanıklığın ön tarafında damar dolgun, nabız kuvvetli hissedilirken arka tarafında ise, damar pörsümüş, nabız zayıflamış olarak hissedilebilir veya hissedilmeyebilir.

Kedi ve köpeklerde ayak parmakları ve pulvinusların, koyun, keçi ve buzağılarda ise tırnakların parmaklar ve elle basınç uygulayarak ya da pasif hareketler ile direkt palpasyonları yapılırken, at ve sığırların tırnak muayenelerinde duyarlılığın belirlenebilmesi için palpasyon endirekt olarak yapılır. Endirekt palpasyon tırnak muayene pensi ile gerçekleştirilir. Cansız tırnağın (capsula ungulae) sert bir yapıda olması nedeniyle parmaklarla ya da elle yapılan basınçlı palpasyonla duyarlılığını belirlemek zordur. Canlı tırnak (corium ungulae) ile ilgili yangısal durumlar (pododermatitis)’da tırnak muayene pensi ile tırnak farklı şekillerde sıkılırken, hayvanın ayağını çekerek tepki göstermesi palpe edilen bölgenin duyarlı bölge olduğunu gösterir. Bu, ayak hastalıklarından pododermatitislerin, ökçe lezyonlarının, yabancı cisim ve mıh batmalarının tanısında muayene yapan hekime önemli fikir verir.

Bir deliği ve kanalı olan normal ya da patolojik oluşumların muayenesi sonda ile gerçekleştirilir. Sonda uygulaması endirekt bir palpasyondur. Normal kanal şeklindeki özefagus, üretra ya da nasolakrimal kanal gibi yapılarda tıkanıklık ya da daralmaların belirlenmesi ve bunların tedavileri için sonda uygulaması yapılır. Bazı durumlarda ise ilaç uygulamak ve örnekler almak için sonda uygulamaları yapılırken özellikle içerisinden patolojik akıntı gelen bir ya da birden fazla akıtıcı kanalı ve ağzı bulunan lezyonların (fistül) derinliği, hangi seviyelere kadar ulaştığı, içerisinde bir yabancı cismin bulunup bulunmadığını anlamak için de sonda uygulaması; endirekt palpasyon uygulanır.

Derin yaralar da sondalanabilir. Sondalar metal, lastik ya da sentetik maddelerden yapılır. Kullanış amacına göre uçları küt, düz bir sitile şeklinde olabildiği gibi oluklu ve geniş ya da içerisi boru şeklinde de olabilir. En iyi sonda parmaktır diyen Fröhner, şartlara göre eldivenli ya da eldivensiz parmakla muayenin bir sonda gibi yapılabileceğini vurgulamaktadır.

Sonda uygulamaları sırasında bölgenin dezenfeksiyonuna ve kullanılacak sondanın sterilizasyonuna, uygulama yapacak veteriner hekim ellerinin dezenfekte edilmiş olmasına özen göstermelidir. Sonda uygulanacak bölgelerin anatomik yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca sondalama yapılırken dokuların zorlanıp delinmesine neden olmamak gerekir.