Yazilar

Torakosentezis, göğüs boşluğuna aseptik şartlarda yapılan bir parasentezistir ki hem teşhis hem de terapötik amaçla uygulanan bir metottur. Torakosentezis ile aspire edilen pleurak sıvıların klinikopatolojik analizleri (fiziksel değerlendirme, mikrobiyolojik kültür, sitolojik değerlendirme) pleural aralıktaki hastalıklar hakkında önemli ipuçları verir.

      Torakosentezisten önce torakosentezisi gerektiren hava ya da effüzyonların valığı ve lokalizasyonu radyografi ya da ultrasonoğrafi ile belirlenmelidir. Bu amaçla radyografilerden yararlanılır. Hayvanın ayakta alınan lateral radyografisinde pleural aralıktaki hava ya da sıvı varlığı kesin olarak belirlenebilirken, ventro-dorsal radyografi ile sıvı varlığı, dorso-ventral radyografi ile de hava varlığı belirlenebilir. Pleural aralıktaki anormal miktarda ki sıvı varlığı ultrasonoğrafi ile belirlenebilirken pleural aralıktaki hava varlığı ultrasonoğrafi ile belirlenemez.

      Torakosentezis, genellikle sedasyon gerektirmeden uygulanabilir. Huysuz hayvanlarda hafif bir sedasyon yapılması gerekebilir.

Pleural aralıktaki sıvı, ayakta duran ya da oturur (sternal) pozisyondaki hastanın 4. ile 7. interkostal aralığın ventral üçtebirinde toplanır. Bu durum dikkate alınarak torakosentezis uygulaması sırasında, pleural sıvının kolay alınabilmesi için hayvanın ayakta ya da oturur pozisyonda tutulması gerekir. Hayvanın lateral ya da dorsal pozisyonda yatırılması pleural sıvının alınmasını zorlaştırır.

Pleural aralıktaki hava ise, lateral pozisyonda yatan hastalarda toraksın orta bölümünde, ayakta ya da sternal pozisyonda bulunan hastalar da ise thoraksın dorsal üçtebirinde toplanır. Torakosenteziste bu pozisyonlar dikkate alınmalıdır.

Kedi ve köpeklerde torakosentezis için sternum’dan 6. ve 8. interkostal aralığı içine alacak şekilde proc. transversuslara kadar olan alan bilateral olarak traş edilir. Traş edilen bölgenin dezenfeksiyonu yapılır. Torakosentezis 7. ya da 8. interkostal aralıkta, tam kostokondral birleşme sınırından ya da hafif üst tarafından yapılır. Bölgenin anestezisi, 2-3 ml %2’lik lidokain’in 25 numara iğne ile deri ve derialtı dokulara 0,5-1 cm derinliğinde ilerletilerek uygulanan küçük enjeksiyonlar ile oluşturulur. Bu uygulama, torakosentezis sırasında oldukca duyarlı olan parietal pleuranın anestezisini de sağlar.

      Torakosenteziste kullanılan enjektör ile iğnesi arasına iki ya da üç yollu valfı bulunan setin takılması iatrojenik pneumotoraks oluşumunu engellemesi açısından yararlıdır. Torakosenteziste kullanılacak iğnenin büyüklüğü 21 numaradan 15 numaraya kadar olabilir. Büyük numaralı iğneler pleural aralıktaki hava ya da sıvının, özelliklede koyu purulent eksudatın kolaylıkla boşaltılması için tercih edilirken iatrojenik pneumotoraks riskini artırırlar. Küçük numaralı iğnelerin ise tıkanma riskine karşılık iatrojenik pneumotoraks’a neden olma riski azdır.

Şirurjikal olarak hazırlanan ve anestezi edilen interkostal aralığa iğne batırılır. Punksiyon sırasında her bir kostanın hemen arkasında bulunan interkostal damarların ve sinirlerin korunmasına özen gösterilir. Punksiyonda dirençin kaybolduğu sırada şırınganın pistonu yavaşca geri çekilerek, aşırı vakum oluşturmadan, sıvı örnekleri elde edilir ya da pleural aralıktaki hava uzaklaştırılır. Hava ya da sıvı çıkışı sağlandıktan sonra iğne daha ileri ilerletilmemelidir.  Ayakta tutulan ya da sternal pozisyonda yatırılan hayvanlarda torakosentezis iğnesinin kranio-ventral yönde yönlendirilmesi pleural boşluktaki sıvının aspirasyonunu kolaylaştırırken, kranio-dorsal ya da kaudo-dorsal yönde yönlendirilmesi ise havanın çıkışını kolaylaştırır. Aspire edilen sıvı EDTA (ethylenediamine tetraacetic acid)’li tüplerde analizler için toplanır. Sıvı örnekleri aspire edilmez ise iğne veya kateter geri çekilerek yeniden uygulanır. Enjektör pistonu zorla çekilerek aşırı vakum yapılmaktan kaçınılmalıdır. Vakumun artırılması iğne içine pleuranın, akçiğer dokusunun ya da fibrinin girmesine neden olarak istenmiyen travma oluşumuna, kanülün tıkanmasına ve sıvının aspire edilememesine neden olur.

Torakosentezis sırasında akçiğerin travmatize olmasını engellemek için kanül olarak meme sondası kullanılabilir.  Pleural effüzyonun aspirasyonu sırasında enjektörün manüplasyonu ile kanülün hareket etmesini önlemek için kanül ile enjektör arasına ilave kauçuk tüp takılabilir. Farklı bir uygulama olarak torakosentezis sırasında interkostal aralığa dik olarak iğne batırıldıktan ve parietal pleurayı geçtikten sonra iğne ile birlikte enjektör karın duvarına paralel gelecek şekilde eğilir. Aynı zamanda hasta, torakosentezis yapılan taraf alt tarafa gelecek şekilde yan yatırılır ise, pleural aralıktaki effüzyonun kolay bir şekilde aspire edilmesini aynı zamanda da iğnenin akciğeri yaralaması önlenmiş olunur.

Punksiyon, vücutta anatomik olarak bulunan ya da patolojik olarak gelişen herhangi bir boşluk içindeki içeriğin karakteri hakkında bilgi edinmek amacı ile içeriğin aspirasyonu için boşluğun şirurjikal olarak delinmesidir.

       Göğüs boşluğu (pleural aralık, cavum thoracica), karın boşluğu (peritoneal aralık, cavum abdominalis), eklem boşluğu (artiküler aralık, cavum articularis, joint cavity), perikard boşluğu (perikardial aralık), mide, bağırsak ya da idrar kesesi boşlukları gibi normal anatomik boşluklar ile dokular arasında içerisinde anormal içerik gelişen patolojik boşlukların içeriğinin belirlenmesi, sitolojik, bakteriyolojik ya da biyokimyasal muayeneler için örnekler toplanması amacı ile içeriğin aspirasyonu  ya da tedavi amacı ile terapötik ajanların verilmesi için şirurjikal olarak delme işlemi yapılır. Göğüs boşluğunun punksiyonu tora(ko)sentezis (thora(co)centesis), karın boşluğunun punksiyonu abdominal parasentezis (abdominocentesis), eklem boşluğunun punksiyonu artrosentezis (arthrocentesis), perikard boşluğunun punksiyonu perikardiosentezis (pericardiocentesis), mideye yapılan punksiyon gastrosentezis (gastrocentesis), bağırsağa yapılan punksiyon enterosentezis (enterocentesis),  idrar kesesine yapılan punksiyon sistosentezis (cystocentesis- vesicopuncture)  olarak isimlendirilir.

Manyetik bir alan içine konan hasta vücuduna yönlendirilen radyofrekans dalgaları ile oluşturulan görüntüleme yöntemidir. Manyetik rezonans görüntünün oluşturulmasında ve değerlendirilmesinde bigisayar programlarından yararlanılır.

Görüntüleme ile muayene yöntemlerinden biride bilgisayarlı tomografidir. Bilgisayarlı tomografi, vücudun herhangi bir yerinin dilimler şeklinde görüntüleme tekniğidir. Bu muayene şekli daha çok sentral sinir sistemi olmak üzere diğer sistemlerde de kullanılır. Tomografi muayenesi ağrısız, çok az rahatsız edici, zararsız bir yöntemdir. Bu yöntemde teşhis amacı ile organlarda derinliğine kesit yapılarak görüntü elde edildiği için lezyonun yerini kesin olarak tespit etmek mümkündür.

Ultrasonografi, görüntüleme ile muayenede tercih edilen en yaygın diagnostik görüntüleme tekniklerindendir. Ultrasonografi, saniyede 1.000.000–20.000.000 devir yapan ve insan kulağının işitemediği ultrason adı verilen ses demetinin diagnostik amaçla kullanımıdır.

Ultrasonografi, vücuta deri altında, daha derinde ve boşluklarda bulunan doku ve organların normal yapı, komşuluk ve büyüklüklerinin ya da diğer patolojik durumlarının değerlendirilmesi amacı ile ultrason adı verilen yüksek frekanslı ses dalgalarının vücut içinden geçirildiği zaman farklı yoğunluktaki doku ve organlardaki yansımalarının iletim sistemi tarafından tutularak görüntü halinde kaydedilmesidir.

Ultrasonografi, uygulayan ve uygulanılan canlıya zarar vermeyen ağrısız bir prosedürdür. Uygulama için hastanın sedasyonuna ve tespitine çok az ihtiyaç duyulur. Kontrast madde kullanımı gerektirmez. Diğer diagnostik görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında kullanımının kolay olması ve kullanım anında görüntünün elde edilmesi ve yorumlanması önemli avantajlarındandır. Bu yöntemle spesifik teşhisin yapıldığı hastalıklar sınırlıdır. Ultrasonografi diğer teşhis yöntemleri ile birlikte uygulandığında oldukca önemli bilgiler sağlar.

       Ultrasonografik değerlendirmede, muayenesi yapılan hastanın kesitsel anatomisinin bilinmesi çok önemlidir. Ultrasonografik muayenelerde transversal, sagittal ve median olmak üzere üç temel kesit düzlemi bulunmaktadır. Her bir düzlemin oblik uygulamaları yapılarak kesit izleme sayısı artırılabilir.

Ultrasonografide doku ve organların ekolarının doğru olarak yorumlanabilmesi için doku ve organların normal boyutlarının, şekillerinin ve ekojenitelerinin ayrıca fizyolojik ve patolojik durumlarının bilinmesi gerekir. Ekojenite, doku ve organların yankı yoğunluğu, yankı kaybı ve görüntü yapısı ile ilgilidir. Ekojenite, normal ve anormal yapıların tespit edilmesinde kullanılan bir parametredir. Bu parametre, çoğu zaman ekipman ve tecrübesiz hekim hatalarının bir sonucu olarak yanlış yorumlanmalara neden olabilir.

Ekojenite yapısının tanımlanması, dokunun yankı yoğunluğu ve yankı kaybı ile ilgili olarak hiperekojen, hipoekojen, anekojen, heterojen ve izoekojengibi terimlerle yapılır. Bir lezyonun ekojenite modeli bitişik dokunun ekojenitesi ile ilişkilidir. İçi sıvı ile dolu olan doku ve organlardan ultrason ses dalgaları geçerken yankı oluşmamaktadır. Dolayısı ile bu doku ve organlar monitörde “yankı olmayan”, ekosuz (anekojen, anekojenik, anechoic)  bir alan olarak siyah renkte görüntülenir. Dokunun yoğunluğunun artmasına paralel olarak ultrason ses dalgaları yüksek yoğunlukta yankı oluşturmakta, bu dokular da monitörde “yüksek yankı yoğunluklu”, ekodan zengin (ekojenik, hiperekojen, hyperechoic) bir alan olarak açık parlak renkte görüntülenir. Muayenesi yapılan doku ya da lezyonun yoğunluğunun az olması (visköz yapılar) durumunda ultrason ses dalgalarının bir kısmı yankılanmakta bir kısmı ise yankılanmamaktadır. Bu gibi doku ve lezyonlar monitörde “düşük yankı yoğunluklu”, ekodan fakir (hipoekojen, hypoechoic) bir alan olarak görüntülenir. Hiperekojen ve hipoekojen alanların içiçe olduğu bölgeler için heterojen, aynı ekoya sahip alanlar için ise izoekojen (isoechoic) ifadesi kullanılır.

Ultrasonografide yeterli ve iyi kalitede görüntü elde edilememesinin en önemli nedenlerinden birisi kemik, gaz ya da nedbe dokusu gibi çok az ya da çok fazla akustik dirence sahip olan ortamların ultrason dalgalarının ileri penetrasyonlarını engellemeleridir. Bu nedenle gaz ve kemik arası yapıların teşhislerinin yapılması zordur. Paranşimal dokular; karaciğer, böbrekler, dalak ve prostat, karakteristik ekojeniteye sahiptirler.

  İçerisi visköz olmayan sıvı ile dolu yapılar (normal idrar kesesi, kist gibi) anekojenik, abse, hematom ya da visköz sıvı ihtiva eden kistler hipoekojenik, neoplastik lezyonlar ise genellikle hiperekojenik bir ekojenite gösterirler. Genel bir kural olarak içi sıvı dolu yapılar pürüzsüz ve kenarları belirgindir. Abseler, granülomlar ve neoplazmalar ise sınırları iyi belirlenebilen patolojik yapılar olarak görüntülenebilirler.

  Ultrasonografi uygulamasında prob adı verilen tarayıcılar kullanılır. Bunlar mekanik, elektronik ve gerçek zamanlı tarayıcılardır. Bu probların lineer, sektör ve konveks tipleri bulunmaktadır.

Lineer prob, yüzeye yakın dokuların dikdörtgen şeklinde görüntüsünün geniş bir alanda elde edilmesini sağlar. Bundan dolayı daha yüzeysel yapıların görüntülenmesi için ideal olup büyük hayvanların reprodüktif sisteminin rektal muayenesinde tercih edilir. Ayrıca atların tendo muayenesinde de kullanılmaktadır. Deri ile prob arasında geniş bir temas yüzeyi oluşturur.

Sektör prob, yelpaze ya da üçgen şeklinde görüntü alanı oluşturan bir probtur. Prob ile deri arasında daha küçük bir temas oluşturur. Bundan dolayı bütün türlerin abdominal ve toraks ultrasonografilerinde tercih edilir. Yüzlek yapılarda sınırlı bir görüntü vermesi ve görüntü alanının üst hüzmesinin darlığı nedeni ile yüzeysel olarak bulunan anatomik yapıların belirlenmesinin güç olması en büyük dezavantajıdır.

Konveks prob, sektör probun bir versiyonu olup özellikle sektör probun yüzeysel olarak bulunan anatomik yapıların belirlenmesinde ki dezavantajını ortadan kaldırır.

       Prob seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta da prob frekansının belirlenmesidir. Ultrasonografide temel prensip frekans arttıkca    (7.5–10 MHz) ultrason penetrasyonu azalmakta, bundan dolayı da yüzeysel yapıların görüntüleri daha net elde edilmektedir. Frekans azaldıkca (2-3.5 MHz) ultrason penetrasyonu artmakta, bundan dolayı da daha derin yapıların ultrasonografik görüntüleri elde edilebilmekte fakat görüntü netliği azalmaktadır.

Büyük ve küçük hayvanlarda bazı sistemlerin ultrasonografik muayenesinde genellikle sektör prob tercih edilir. Büyük hayvanların reprodüktif organlarının muayenesinde 5–7.5 MHz’lik, tendoların muayenesinde 7.5–10 MHz’lik, toraksın muayenesinde 2-2.5 MHz’lik, abdomenin muayenesinde 3.5–5 MHz’lik, testis veya memelerin muayenesinde 5–7.5 MHz’lik, göz muayenesinde 7.5–10 MHz’lik problar kullanılır. Küçük hayvanların reprodüktif organlarının, toraks ve abdomenin muayenesinde 5–7.5 MHz’lik, merkezi sinir sisteminin muayenesinde 7.5 MHz’lik, gözün muayenesinde ise 7.5–10 MHz’lik sektör problar kullanılır.

Ultrasonografide görüntü kusuru olarakta ifade edilen artefaktlar, görüntülenen objenin kendisinde gerçekte olmayan bir yapı özelliğinin bulunması şeklinde tanımlanır. Artefaktlar, birçok görüntüleme yönteminde sonucu olumsuz etkilemesine rağmen bazı teknik artefaktlar teşhise yardımcı olur. Ultrasonografi cihazını kullanan hekim, oluşan artefaktların cihazın hatalı kullanımından mı, cihazın hatalı varsayımlarından mı yoksa teknik nedenlerden mi kaynaklandığını bilmesi gerekir.

Ultrason, istenilen topografik düzlemde anatomiyi görüntüleyen bir tekniktir. Ultrasonografi sırasında artefaktları fark etmek, normal varyasyonları yorumlamak, patolojik değişiklikleri belirlemek için topografik anatomi konusunda yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmak gerekir. Ultrasonografik görüntülerin yorumu, tamamen kullanıcının cihaz kullanım yeteneğine ve tecrübesine bağlıdır. Hastanın büyüklüğü, kilosu,  muayene sırasında hareketli ya da sakinliği görüntünün değerlendirilmesinde önem taşır.

Hem beşeri hemde veteriner hekimlik alanında x ışınlarından yararlanılarak tanı (radiodiagnosis) ve tedavi (radiotherapy) yöntemleri geliştirilmiştir. Radyolojik muayene, radiodiagnostik yöntemi ifade eder.

Radyolojik muayene, küçük ve büyük hayvanlarda kemiklerin anatomik ya da patolojik-anatomileri hakkında önemli bulgular sağlar. Özellikle küçük hayvanlarda tüm vücutta ki kemiklerin (baş bölgesi, kolumna vertebralis, ön ve arka ekstremiteler ve pelvis bölgesi) radyografileri çekilebilirken büyük hayvanlarda daha çok ön ve arka ekstremiteleri oluşturan kemiklerin radyografileri çekilir.

Kolumna vertebralis ve ekstremite kemiklerinin patolojik durumlarında bir bölgenin mutlaka iki yönlü radyografisi alınmalıdır. İki yönlü radyografi, bölge ile ilgili süpheleri en aza indirmesi, ayrıca uygulanacak tedavi seçeneği hakkında da klinisyeni yanıltmaması bakımından önemlidir.

Radyolojik muayene, direkt ya da endirekt olarak alınan radyografide yapılır. Direkt radyografi daha çok kemiklerde tercih edilirken bazen göğüs ve karın boşluğunun değerlendirilmesinde de tercih edilir. Direkt radyografi için herhangi bir özel hazırlık gerekmezken karın ve özelliklede göğüs radyografisi çekilecek köpek ve kedilerde artifakt oluşturabilecek tüylerin kesilmesi yanlış yorumlamaları önleme açısından yararlı olabilir.

Endirekt radyografi ise radyopakt görüntü verebilen maddeler (baryum sülfat, hava, iyonik ve non-iyonik gibi kontrast maddeler)’in özellikle lumenli anatomik yapıların (gastrointestinal kanal, üriner sistem, kanalis vertebralis gibi) içine uygun bir şekilde verilerek alınan radyografilerde değerlendirilir. Endirekt radyografide belirlenen ve hazırlanan kontrast madde, belirli kurallara uyularak verilmesi gereken boşluk içine verilir.

Endirekt radyografide yapılan girişim kontrast maddenin verildiği sisteme, bazende verilen kontrast maddenin özelliğine göre isimlendirilir. Kontrast madde ile böbreklerin radyografik değerlendirilmesi piyelografi (pyelography), idrar kesesinin değerlendirilmesi sistografi (cystography), spinal kordun değerlendirilmesi myelografi (myelography), arterlerin değerlendirilmesi arteriografi (arteriography, angiography), venaların değerlendirilmesi venografi (venography, phlebography), eklem boşluklarının değerlendirilmesi artrografi (arthrography), tükrük kanallarının değerlendirilmesi sialografi (sialography), bronşların değerlendirilmesi bronkografi (bronchography), fistül kanalının değerlendirilmesi fistülografi (fistulography), uterusun değerlendirilmesi histerografi (hysterography), midenin değerlendirilmesi gastrografi (gastrography) olarak isimlendirilir.

Kontrast madde olarak hava ya da oksijen kullanıldığında ise bu kontrast maddenin verildiği sistemle birlikte isimlendirme yapılır. Retrograd olarak böbreklere steril hava verilerek yapılan radyolojik değerlendirme pnömopiyelografi (pneumopyelography), idrar kesesine steril hava verilerek yapılan radyolojik değerlendirme pnömosistografi (pneumocystography), intraperitoneal hava verilerek yapılan radyolojik değerlendirme pnömoperitonografi (pneumoperitonography), eklem boşluğuna hava verilerek yapılan radyolojik değerlendirme pnömoartrografi (pneumoarthrography) olarak isimlendirilir.