Yazilar

Sonda uygulaması bazı lumenli anatomik yapıların (özefagus, urethra, damar, duktus nasolakrimalis gibi) hastalıklarının tanısı (diagnostik sondalama) ya da tedavisi (terapötik sondalama) amacı ile ya da içerisinden patolojik akıntı gelen fistül ya da derin yaraların muayenesi amacı ile gerçekleştirilir. Fistül ya da derin yaraların, oluklu ya da oluksuz ucu küt sondalar ile muayenesi aynı zamanda endirekt bir palpasyon olarakta değerlendirilir.

Özefagusa sonda uygulamaları intraluminal obstrüksiyon durumlarında equidelerde ve ruminantlarda tercih edilir. Özefagus obstrüksiyonları equidelerde çoğunlukla sıkışmış kuru gıdaların, ruminantlarda ise genel olarak elma, patates, turp, pancar, lahana, mısır koçanı gibi yumru gıdaların yeteri oranda çiğnenmemesi ya da hızlı alımları ile oluşur. Bu gibi durumlarda equidelerde nasogastrik, ruminantlarda ise rumen sondası uygulamalarında sonda mideye kadar ulaşmaz. Uygulanan sondanın uzunluğu göz önünde tutularak obstrüksiyonun servikal ya da torasik seviyede olup olmadığıda belirlenebilir. Bu şekilde teşhisi konulan özefagusun intraluminal obstrüksiyonlarında bir tedavi seçeneği olarak uygulanan sonda ile yabancı cisim mideye itilebilir.

Kedi ve köpek gibi karnivorlarda özefagusun intraluminal obstrüksiyonu daha çok oburca ve parçalanmadan yutulan keskin kenarlı kemik parçarı oluşturduğundan dolayı bu türlerde özefagus sondası uygulanması sakıncalıdır. Bunun belirlenmesi için hayvan sahibinden çok dikkatli bir anamnez alınmalıdır.

         Hayvan türlerinde urethra’nın sondalanması aynı zamanda urethral kateterizasyon olarakta isimlendirilir ve daha çok bu şekilde ifade edilir. Urethranın kateterizasyonu hem diagnostik hem de terapötik amaçla gerçekleştirilir.

       Urethranın diagnostik kateterizasyonu;

• Biyokimyasal analizler ve mikrobiyolojik kültür için (urinalysis) idrar

   kesesinden idrar toplanması,

• Böbrek fonksiyon testleri için belirli zaman aralıklarındaki tam idrar

   miktarını belirlemek amacı ile idrar toplanması,

• Üriner sistem ile ilgili obstrüksiyonlarda ya da ürolojik operasyonlardan

   sonra hastadaki idrar çıkışının takibinin yapılması,

• Üriner sistem ile ilgili kontrastlı radyografik çalışmalarda kontrast madde

   uygulanması,

• Urethranın, taş (calculi urethralis), striktür ya da lumenini daraltan, tıkayan

   diğer lezyonlar yönünden değerlendirilmesi ve

• Nörojenik idrar tutamama (urinary incontinence) şikayeti olan hayvanlarda

   idar kesesinde kalan idrarın miktarının belirlenmesi endikasyonlarında  

   uygulanır.

       Urethranın terapötik kateterizasyonu ise;

• İdrar retensiyonlarında idrar akışını sağlamak,

• İdrar kesesi içine ilaç uygulamak ve

• Urethranın ya da çevresinde ki diğer yapıların (prostate) cerrahi girişimlerin (urethrotomy, urethrostomy, prostatectomy)’de rehber olarak kullanmak gibi endikasyonlarında uygulanır.

Urethranın kateterizasyonu için erkek hayvanlarda genellikle içi mandrenli elastik kateterler, dişi hayvanlarda ise metal kateterler daha çok tercih edilir. Kateterizasyon sırasında asepsi ve antisepsiye dikkat edilmesi gerekir. Bu amaçla pamuk ya da gazlı bez, povidone-iyod solüsyonu, steril eldiven, kayganlaştırıcı jel, uygun numarada kateterler hazır bulundurulmalıdır. Dişi hayvanlar için ise uygun bir vaginal spekülüm (dişi köpeklerde otoskop kanülü de kullanılabilir) ve ışık kaynağına gereksinim duyulur.

Evcil hayvanlarda urethra’nın uzunluğu farklı olmasından dolayı kateterizasyon aynı şekilde gerçekleştirilemez. Urethra, erkek hayvanlarda dişilerden daha uzundur. Erkek hayvanlarda urethra, penis ucunda sonlandığı için penisin preaputiumdan çıkartılması ve kateterin orificium urethrae externus’dan sokulması gerekir. Dişi hayvanlarda ise urethra, vaginanın tabanında sonlanır. Vaginaya uygulanan bir spekülüm yardımı ve vaginanın aydınlatılması ile vaginanın ventral duvarının ortasında ki orificium urethrae externus belirlenir. Buradan sokulan kateter idrar kesesine kadar ilerletilir. 

Atlarda urethra, geniş olmasından dolayı kateter uygulaması oldukca kolaydır. Urethra, bu hayvanlarda arcus ischiadicus seviyesinde bir dirseklenme yapar. Dolayısı ile kateter, urethra’da ilerletilirken bu seviyede bir zorlama ile karşılaşılır.

Atlara uygun bir zaptı-rapt uygulanarak ayakta tutulur. İhtiyaç durumunda rektum içinde ki gaita,  el yardımı ya da lavman yapılarak boşaltılır. Ayrıca preaputium boşluğu uygun bir antiseptik solüsyon ile yıkanır. Preaputium, dışardan bir el yardımı ile tutulurken diğer el preaputium içine sokularak glans penis tutulur ve penis dışarı çekilir. Penisin elden kaymaması için bir gazlı bezden yararlanılır. Combelen (phenothiazine, Bayer), enjeksiyonu penis’in preaputiumdan kendiliğinden çıkması için uygulanabilir. Preaputiumdan dışarı alınan penisin özellikle glans penis seviyesine kadar povidone-iodine solüsyonu ile dezenfeksiyonu yapılır. Steril edilmiş ya da povidone-iyod solüsyonu ile muamele edilmiş ve kayganlaştırıcı jel sürülmüş kateter, orificium urethrae externustan sokularak idrar kesesine kadar ilerletilir. Mandren çekip çıkartıldıktan sonra kateterin ucundan idrar boşalır. İşlem tamamlandıktan sonra kateter dikkatli bir şekilde çekilerek uzaklaştırılır.

Erkek köpeklerde urethraya sokulan kateter ilerletilirken, peniste bulunan os penis ve arcus ischiadicus seviyelerinde bir dirençle karşılaşılır.

Erkek köpekler, masaya lateral pozisyonda yatırılarak tutulur. Preaputium ağzı ve boşluğu povidone-iyod solüsyonu ile temizlenir. Bir elin yardımı ile preaputium geriye doğru sıvazlanır. Bu durumda açığa çıkarılan penisin serbest ucu steril bir gazlı bez ile silindikten sonra uygun çapta ve kayganlaştırılmış jel sürülmüş kateter, orificium urethrae externustan sokularak idrar kesesine kadar ilerletilir.

Erkek kediye kateter uygulamak için iki kişi gereklidir. Bir kişi penisi preaputiumdan dışarı çıkartırken diğer kişi kateter uygulamasını yapar. Penis ve preaputium antiseptik (povidone-iyod) solüsyon ile temizlenir. Katetere kayganlaştırıcı jel yeteri oranda sürülür. Penisin ucundaki orificium urethrae externustan kateter urethraya sokulur ve idrar kesesine doğru yavaş yavaş ilerletilir. Kateterizasyon sırasında katetere takılan bir enjektör içindeki serum fizyolojik ile idrar kesesine doğru yapılacak infüzyon, kateterizasyon işlemini kolaylaştıracaktır. 

Erkek ruminantlar (boğa, koç, teke) ve erkek domuzlarda penis, dolayısı ile de urethra  “S” şeklinde “flexura sigmoidea penis” adı verilen bir kıvrım oluşturur. Ereksiyon sırasında oluşmayan bu kıvrım, normal durumlarda kateterizasyonu zorlaştırır. Bu tür hayvanlarda kateterizasyonu kolaylaştırmak için üst epidural anestezi ya da genel anestezi uygulandıktan sonra hayvana uygun bir pozisyon verilerek penis, prepisyumdan çıkarılır ve bir gazlı bez ile tutularak çekilir. Penis, dolayısı ile urethra düz bir pozisyona getirildikten sonra kateter, orificium urethrae externustan sokularak idrar kesesine kadar ilerletilir.

       Koç ve teke gibi küçük ruminantlar bir yardımcı tarafından kuyrukları ya da arka kısımları üzerine oturtulacak şekilde tutulurlarsa (ayakta duran hayvanın sırt kısmından yaklaşılarak ön ayakları tutulur ve hayvan arka kısmı üzerine gelecek şekilde dikey pozisyonda tutulur ise) penisin preaputiumdan çıkartılması oldukca kolay olur. Penis, kaymayacak şekilde bir gazlı bez ile yakalanır. Orificium urethrae externus, urethranın oluşturduğu processus urethraenın ucunda bulunur ki uygun çapta bir kateter buradan urethraya sokularak idrar kesesine ilerletilir. Kas gevşetici bir ilacın ya da anestezik ajanın enjeksiyonu kateterizasyon işlemini kolaylaştırır.

Kısraklarda ve ineklerde orificium urethra externus, vulvanın girişinden 10-15 cm içerde ve vestibulum vagina’nın ventral duvarı üzerinde bulunur. Vagina’ya uygulanan bir spekülüm rehberliği ve bir ışık kaynağı ile vaginanın aydınlatılması ile ya da vaginaya sokulan sol elin işaret parmağı rehberliğinde belirlenen orificium urethra externusa genellikle metal ya da kauçuk kateter kolaylıkla uygulanabilir.

Dişi köpeklerde vagina, uygun bir spekülüm ile açılır ve vagina aydınlatılır. Orificium urethra externus, vulvanın alt köşesinin 3–5 cm ön tarafında ve vaginanın ventral duvarının ortasında bulunur. Kayganlaştırıcı jel sürülen metal sonda buradan sokularak idrar kesesine kadar ilerletilir.

Dişi kediler ayakta tutulur. Perineal bölgenin temizliğinden sonra eldiven giyilmiş sol elin işaret parmağına kayganlaştırıcı jel sürülerek vaginaya sokulur. Vaginanın tabanında belirlenen orificium urethra externus’a işaret parmağı altından kaydırılan kateter sokularak idrar kesesine kadar ilerletilir.  Aynı amaçla vaginaya uygun bir otoskop uygulanır. Vagina, bir ışık kaynağı ile aydınlatılır. Vaginanın tabanında belirlenen orificium urethra externusa bir kateter sokularak idrar kesesine kadar ilerletilir.

Vücut ısısı, hypothalamus’ta ki termoregülasyon merkezi tarafından kontrol edilir. Normal vücut ısısı, iskelet kasları ve karaciğerde üretilen ısı ile deri ve akciğerlerden kaybedilen ısı arasındaki dengenin bir fonksiyonudur.

Vücut ısısı, iç ısı ve deri ısısı olarak ayrı ayrı değerlendirilir. İç ısı, asıl vücut ısısıdır ki en basit olarak rektal olarak cıvalı termometre ile belirlenir. İç ısı ayrıca elektronik osefageal termometre ile de belirlenebilir. Deri ısısı, ektremitelerin uç kısımlarının palpasyonu ile belirlenen ve perifer perfüzyon hakkında bilgi veren ısıdır ki thermistor probe ve elektronik termometre ya da cıvalı termometre ile belirlenir.

Vücut ısısında ki değişiklikler bir hastalık bulgusu olarak değerlendirilir. Vücut ısısında ki yükselme (hyperthermia) bakteriyel ve viral infeksiyonlar ile ilgilidir. Ayrıca uzun süre güneş altında kalma,  uzun süre çalışma ve eksersiz, fizyoterapi amacı ile ısıtıcı lambalar altında ya da elektrik ocağı karşışında uzun süre kalma ya da elektrikli battaniye uygulamalarından sonrada vücut ısısında yükselme oluşabilir. Operasyonlardan sonra ilk 24 saat içinde ki vücut ısısında ki yükselme genellikle doku yıkımlanması ile ilgilidir. Bazı anestezik ilaçlar (ketamine, tiletamine)  kas aktivitelerinde artışa neden olarak vücut ısısında yükselmeye neden olur.

Vücut ısısının normalin altına düşmesi (hypothermia), ısı üretiminin azaldığı ve ısı kaybının arttığı predispoze faktörlere bağlı olarak gelişir. Sağlıklı hayvanlarda hipotermi, hayvanların aşırı soğuğa maruz kalmaları ya da uzun süre soğukta kalmalarında termal hemostasisin sürdürülmesinde ki yetersizlik sonucu gelişir.

Doğum, travma, hareketsizlik (bayılma, halsizlik, tuzağa yakalanma), anestezi, kaşeksi, kalp hastalıkları, ısı üretim merkezinin bozulması, endokrin bozukluklar (hypothyroidism, adrenal yetersizlik, hypopituitarism,  hypoglycemia) ve nöromusküler bozukluklar ısı üretiminin bozulduğu durumlardır. 

Yanıklar (yanık alanın genişliği ve bölgede ki buharlaşma), travma, hareketsizlik, çevre şartları (soğuk su içine düşme, soğuk rüzgara maruz kalma), genel anestezi (iatrojenik hipotermi’ye neden olur), ameliyatlar (ameliyat bölgesinin kıllarının kesilmesi, ameliyat odası ve masasının soğuk olması, derinin dezenfeksiyonu için kullanılan antiseptik solüsyonların buharlaşması, ameliyatta vücut boşluklarının genişçe açılması ve uzun süre açık kalması ısı kaybına neden olur), yüzey alanının beden ağırlığına oranla fazla olması, toksik ilaçlar (alkol, ethylene glycol, barbituratlar, karbonmonoksit zehirlenmesi) ise ısı kaybının arttığı durumlardır.

Yeni doğan hayvanlar beslenme yetersizliği ya da dengesiz beslenmeden dolayı genellikle hipoglisemiktirler. Aynı zamanda bu yeni doğan hayvanlarda potasyum dengesizliğide bulunur ki bu, sıklıkla hipotermiye neden olabilir.

Kaşektik ve dehidrasyonlu hayvanlarda ısı üretimi için gerekli olan glukoz ve yağın kaslarda rezervinin azalmasından dolayı hipotermi gelişimi kaçınılmazdır.

Toksik ilaçlar, hipotalamik fonksiyonları, perifer vazodilatasyonu ve kaslarda kasılma (titreme) mekanizmasını olumsuz etkileyerek termoregülasyonun bozulmasına ve ısı kaybının artmasına neden olarak hipotermiye neden olurlar.

Hipotermi, 37^oC olan normal beden ısısının (rektal ısının) 35^oC’nin altına düştüğü durumlarda meydana gelir. Beden ısısı 37^oC ile 32^oC arasında ise hafif hipotermi, 32^oC ile 28^oC arasında ise orta derecede hipotermi, 28^oC’nin altına düşerse şiddetli hipotermi olarak değerlendirilir.

Hayvanlarda Vücut Sıcaklığı Referans Tablosu

Hayvan türü	Rektal vücut sıcaklığı (°C)
Kedi	38,1–39,2
Köpek	37,9–39,9
At (Kısrak)	37,3–38,2
At (Aygır)	37,2–38,1
Tavuk (Gündüz)	40,6–43,0
Koyun	38,3–39,9
Keçi	38,5–39,7
Sığır (Etçi)	36,7–39,1
Sığır (Sütçü)	38,0–39,3
Domuz	38,7–39,8

         Bazı hastalıkların değerlendirilmesinde ölçme tekniklerinden yararlanılır. Ölçme birimlerinden uzunluk ölçüleri, hacim ölçüleri, ağırlık ölçüleri, geometrik ölçümler, basınç ölçüleri en fazla yararlanılan ölçümlerdir.

Vücudun herhangi bir yerinde oluşan yaranın ebatları; uzunluk, derinlik cm cinsinden değerlendirilirken benzetilen geometrik şekle göre de hacim (cm²) olarak yorumlanabilir. Ayrıca oluşan bir şişkinliğin (abse, fıtık, tümör gibi) çevresi cm olarak (mezüri ile) değerlendirilebilir.

Ruminantlarda ve equidelerde ön ve arka ayak tırnak ölçülerinin açısal ve uzunluk olarak normal ya da anormal olup olmadıkları belirlenerek ayak hastalıkları hakkında değerlendirme yapılabilir.

Hayvanlarda göğüs ve karın çevresi mezüri ile ölçülerek göğüs ya da karın boşluğundaki bazı hastalıklar (pneumothorax, hernia diaphragmatica, tympany, abomasum deplasmanı, peritonitis, pneumoperitoneum gibi)’la ilgili değerlendirmeler yapılabilir.

Hareket sistemini oluşturan eklemlerin fleksor ve ekstensor açıları (en küçük, normal ya da en büyük olarak)  hayvan türlerine göre derece (⁰) olarak ölçülerek belirlenir ve eklem ile ilgili hastalıklar (arthritis, sublukzasyon ya da lukzasyon, distorsiyon, konjenital anormallikler gibi)’ın değerlendirilmesinde yararlanılır. Yine bu hastalıklarla ilgili olarak eklem çevresinin ölçümü (cm olarak) yapılarak sağlam eklem ile mukayese edilerek değerlendirme yapılır.

Bir yürüyüş bozukluğu olarak değerlendirilen, ön ve arka bacaklar arasındaki inkoordinasyon olarakta ifade edilen ataxia’de adım boylarındaki değişiklikler ölçme ile değerlendirilebilir. Adım boylarındaki uzama hipermetri (hypermetria), kısalma ise hipometri (hypomertia) olarak değerlendirilir.  

Vücutta bulunan bazı boşlukların bir iç basıncı vardır. Göğüs iç basıncı, karın iç basıncı, göz içi basıncı, mide, bağırsak, idrar kesesi, uterus gibi yapıların intraluminal basınçları su basıncı (cmH₂O) ya da civa basıncı (mm Hg) cinsinden belirlenerek basıncın artması ya da azalması dikkate alınarak hastalık yönünden değerlendirme yapılır. Pneumothorax ve hydrothorax gibi durumlarda göğüs iç basıncı artar. Gastrik dilatasyon, pneumoperitoneum, şiddetli peritonitis, ileri derecede abomasum deplasmanı gibi durumlarda karın iç basıncı artar. Rumen timpanisi, abomasum ve ya sekum dilatasyonlarında intraluminal basınçta artma belirlenir. İdrar retensiyonlarında idrar kesesi iç basıncı artar. İntraoküler basıncın artması glaukom olarak değerlendirilir.

Gözyaşının normal ya da anormal değerlerde olup olmadığını belirlemek için gözyaşı ölçümleri yapılır. Alt göz kapağının iç tarafına konan Schirmer test stripleri tarafından bir dakikada emilen gözyaşı miktarı mm olarak (mm/min) belirlenir ve değerlendirilir.

Vücut boşluklarında biriken ya da patolojik oluşumlar içinde toplanan sıvıların miktarı ml olarak belirlenerek hastalık yönünden değerlendirme yapılır. Hydrothorax, pyothorax, cylothorax gibi durumlarında göğüs boşluğunda sıvı, irin ya da lenf sıvısı artışı belirlenir. Peritonitis ya da asites gibi durumlar da ise karın boşluğunda sıvı artışı belirlenir. Akut arthritisler de eklem içi synovia miktarında artış (hydarthrose) belirlenir ki, bu boşluklardan aseptik punksiyon ile alınan sıvı içerikler bir kap içinde toplanarak hacmi hakkında fikir elde edilir ve hastalığın seyri ve şiddeti hakkında yorum yapılabilir.

Yine vücutta oluşan ve operasyonla uzaklaştırılan patolojik lezyonlar (tümör, kronik apse, nekrotik doku gibi) ya da patolojik sıvı içeriklerin ağırlıkları (gr, kg gibi) belirlenerek bir değerlendirme yapılabilir.

Vücut ısısı, ölçme ile belirlenebilen bir genel klinik bulgudur ki enfeksiyöz hastalık durumlarında yükselir, şiddetli sıvı ve kan kayıplarında ise düşer.

Hayvan türlerinin kendilerine has kokuları bulunur.  Hayvanların çok kötü bir şekilde kokmaları temizliklerin zamanında ya da hiç yapılmadığını gösterir. Bazen hayvanlarda ki anormal kokular bazı hastalıkların bir bulgusu olarak değerlendirilir.

Hayvanların ağız kokusu (halitiosis) ağız mukozası yangısı (stomatitis), diş eti yangısı (gingivitis), diş ve çevresi dokuların yangısı (periodontitis), diş taşı (dental plak, tartr), diş çürüğü (dental decay, caries), dil yarası ve yangısı (glossitis), tonsillaların yangısı (tonsillitis), farenksin yangısı (pharyngitis), larenksin yangısı (laryngitis), trakea, alt solunum, osefagus ve mide hastalıklarının bir bulgusu olarak değerlendirilir.

Mandibulanın diş köküne kadar ulaşan kırıklarında kapalı redüksiyondan sonra bir alternatif olarak fikzasyon amacı ile diş kemeri üzerine oral akrilik (methylmethacrylate) uygulamalarından sonra ağızdan gelen kötü koku, gıda artıklarının diş kemeri üzerine uygulanan protezin altında birikerek bakteriyel bozulmaya uğradığının bulgusu olarak yorumlanır. 

Müköz burun akıntısı normalde kokulu değildir. Mukopurulent özellikte kokulu burun akıntısı burun mukozasının bakteriyel bir yangısı (rhinitis purulenta), sinus mukozalarının anaerobik bir yangısı (sinusitis purulenta), equidelerde ise hava keselerinin anaerobik bir yangısının (hava keselerinin empyemi) bulgusu olarak değerlendirilir.

Hayvanların dış kulak yolunda serumen adı verilen salgı normalde kokulu değildir. Hayvan türlerinden özellikle köpekler ve kedilerin dış kulak yolunun anatomik yapısı ve özellikle de kıllı olmalarından dolayı serumen salgısının doğal drenajının yeterli olmamasından dolayı serumen salgısının retensiyonu ve bakteriyel kontaminasyon riski yüksektir. Kulak yolunda purulent özellikte kokulu bir akıntının görülmesi (otitis externa purulenta) serumen salgısının arttığını ve bakteriyel kontaminasyonunu gösteren bir bulgu olarak değerlendirilir.

Hayvan türlerinden kedi ve köpeklerin arka bacaklarında hareket ve duyarlılığın kaybolduğu, arka bacakları geride sürüdüğü, özellikle perineal bölge ve arka kısmın kirli görünmesi ve kötü kokması ile karakterize görünüm bilinçsiz ürinasyon ve defekasyona neden olan parapleji’nin bir sonucu olarak değerlendirilir.

Yaralarda ya da apselerde oluşan kötü koku, anaerob bakterilerin kontaminasyonunun en belirgin bulgusu olarak değerlendirilir. Özellikle derin ve kapalı yaralarda anaerob etkenlerin spor şekilleri uygun ortamda hızla üreyerek ortamda gaz açığa çıkarırlar. Bu kısımlarda kötü kokulu, kanlı ve köpüklü bir sıvı oluşur ki bu gazlı gangrenin tipik bulgusu olarak değerlendirilir.

Yaraların dış etkenlerden korunması ya da yarada ki bir sekresyonun emilmesi amacı ile uygulanan pansumanların kötü kokması, pansumanın zamanında değiştirilmediği ve bakteriyel kokuşmanın başladığının göstergesi olarak yorumlanır. Bazı ortopedik hastalıklarda destek amacı ile uygulanan bandajın ıslanması ve zamanında değiştirilmemesine bağlı olarakta kötü bir kokunun oluşması kaçınılmazdır. 

Sığırların ayak hastalıklarında; özelliklede interdigital dermatitislerde,  kötü bir koku belirlenir. Ayrıca ayak hastalıklarında uygulanan ayak pansumanının zivt ile korunmamasına bağlı olarak ahır zemininde ki idrar ve sıvı atıkların pansuman materyali tarafından emilmesi sonucu ya da pansumanın zamanında değiştirilmemesi kötü kir kokunun oluşmasına neden olur.

Doku ve organların fizyolojik fonksiyonları sırasında ve hastalık durumlarında, çıkardıkları seslerin periyodik süre ve şekilde dinlenmesi ile yapılan fiziksel muayene yöntemine oskultasyon denir.

Oskultasyon kulakla (vasıtasız) veya bir alet yardımıyla (vasıtalı) yapılır. Kulakla yapılana direkt oskultasyon, alet yardımıyla (fonendeskop, steteskop) yapılana da endirekt oskultasyon denir.  Direkt oskultasyon, kulağın ya doğrudan doğruya ya da bir peçete kağıdı veya temiz bir bez üzerinden muayene edilecek bölgenin üzerine temas ettirilmesiyle yapılır. Direkt oskultasyon sırasında hayvan sakin durmayabilir. Bölgedeki kıl ve tüylerin sesleri daha fazla duyulabilir. Oskulte edilen bölge ıslak ve kirli olabilir. Ayrıca direkt duyulan sesler, hayvanın çıkardığı sesler ve çevrede oluşan seslerle karıştırılabilir.

Veteriner hekim oskultasyonla muayeneye başlarken ve yaparken şunlara dikkat etmelidir.

· Çevreden gelen seslerle, oskultasyonda duyduğu sesleri karıştırmamak için hayvanın gürültüsüz, sakin ve kapalı bir ortama alınmasını sağlamalı,

· Hayvan zaptı-rapt altına alınmalı,

· Hayvanın mümkünse ayakta durması sağlanmalı,

·  Hayvanın oskultasyondan önce; inspeksiyon, palpasyon ve perküsyon

   gibi rutin klinik muayenelerini yapılmalı,

· Oskulte edilecek bölgede uzun tüy veya kıllar varsa, bunların çıkardığı sürtünme sesleri yanılgıya yol açabilir. Bunun için oskultasyon alanındaki kıl ve tüylerin hafifce ıslatılmasını ya da temiz ıslak bir bezle silinmesini sağlamalı,

· Hayvan uzun bir seyahat, iş ya da ekzersizden sonra kliniğe getirilmiş ise bir müddet bekletildikten sonra auskulte etmeli, aksi halde, askültasyonda duyulan seslerin sayısında azalma veya artma şeklinde yanlış yorumlamalar yapılabilir,

· Oskultasyonda alınan seslerin sağlıklı şekilde değerlendirilemediği  

   durumlarda, aynı bölge yeniden oskulte edilmeli,

· Simetrisi olan organlar bilateral olarak oskulte edilmeli,

· Büyük hayvanların oskultasyonunda kullanılan steteskopun tamburu en az 2,5 cm çapında olmalı, küçük hayvanlarda ise beşeri steteskoplar tercih edilmeli,

· Steteskopun tamburu, oskulte edilecek bölge üzerine iyice temas    

   ettirilmeli,

· Oskulte edilen bölge en az 15-20 saniye dinlenmeli, sonra steteskopun  

   tamburunun yeri değiştirilerek dinlemeye devam edilmeli,

· Organ ve dokulara göre değişen oskultasyon sahaları, belirli bir düzen

   içerisinde ve tamamen auskulte edilmelidir.

Hastalıklı doku ve organların oskultasyonundan alınan seslerin, normal seslerden farklı olduğunun belirlenmesi, klinisyenler açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle oskultasyonda duyulan sesler; tüy ya da kıl sürtünmesi, diş gıcırdatması, yutma, ruminasyon ve ön mide kontraksiyonları ile çevredeki seslerle karıştırılmamalıdır.

Ruminantlarda rumenin oskultasyonu, önce sol açlık çukurluğundan daha sonrada aynı taraftaki 11 ve 12. interkostal aralıktan yapılır. Oskultasyonda; sağlıklı hayvanların rumen sesleri giderek artan, sonra azalarak uzaklaşan hışırtı, gök gürültüsü şeklinde duyulur. Rumen seslerinin normal sayısı 5 dakikada 7-12’dir. Genellikle rumen sesleri 5 dakika süreyle askulte edilir. Primer timpani (köpüklü timpani, primer meteorismus) ve Hofflund sendromunda rumen hareketleri arterken travmatik retikulo perikarditis ve kronik rumen indigesyonlarında azalır.

 Abomasum anatomik olarak karın boşluğunun ventralinde ve hafif sağ tarafta yer alır. Sağlıklı hayvanlarda abomasumun Oskultasyonunda belirgin bir ses alınamaz. Abomasumun sağa veya sola dilatasyonu ile birlikte deplasmanlarında perküsyonu takiben yapılan oskultasyonda, yarısına kadar sıvı dolu bir testinin içerisine su damlatılması ile oluşan seslere benzeyen ve ping sesi adı verilen seslerin alınması oldukça önemlidir.

Karın veya göbek fıtıklarında; fıtıklaşan organı gaz ve sıvı içerikle dolu bağırsaklar oluşturuyorsa, fıtık şişkinliğinin oskultasyonunda su şırıltısını andıran bağırsak sesleri duyulur..

Yoğun kas tabakası ve derin dokular içerisinde oluşmuş kırık olgularında kırık kemik uçlarının birbirlerine sütünmesi ile oluşan krepitasyon sesi oskultasyonla algılanabilir. Yine kalça çıkıklarında ekstremiteye yaptırılan hareketler sırasında, articulatio coxae bölgesinin oskultasyonunda, caput femorisin serbest hareketine bağlı olarak oluşan tıkırtı sesleri işitilir.

Atlarda topallıkların muayenesinde; hayvanın yürüyüşü sırasında hasta ayağıyla yere basması ile oluşan hafif ve sağır ses, sağlıklı ayakları ile yere basması sırasında tok ve net bir sese dönüşür ve bu ses değişimi direkt oskultasyonla anlaşılabilir.

Tendo; aynı yönde seyreden değişik sayıda kollagen demetlerden oluşmuştur. Bunların arasında liflere paralel fibrositler bulunur, etrafı bantlar ile çevrilmiş şerit tarzında, kasların uzantısı olarak ekstremitelerin distal kısımlarına yapışan dokulardır. Hayvanların lokomotor sisteminde oldukça önemli yere sahiptir. Eklem ve ekstremite hareketlerinde kemikler ile kaslar arasında iletişim sağlamakla görevlidirler. Tendoların kendi kendilerine hareket etme yetenekleri bulunmamakta fakat kasların hareketlerini kemiklere ileterek köprü görevi görmektedirler.

1.1. Tendo Anatomisi

Hayvanlarda tendolar ön ve arka ekstremitelerde ekstensor ve fleksor tendolar olmak üzere iki kısma ayrılmaktadır. Ekstremitelerin palmar ve plantar yüzünde bulunan fleksor tendolar; superficial, profund ve bunları birleştiren aksasör ve suspansör ligamentlerden meydana gelmektedir. Fleksor tendolar ekstremitelerin arka yüzünde seyretmekte olup görevi bulundukları ekstremitelerin fleksiyonunu sağlamaktır. Ekstremitelerin ön yüzünde seyreden tendolar ise ekstensor tendolar olarak isimlendirilmekte ve görevi bulundukları ekstremitenin ekstensiyonunu sağlamaktır. Ekstensor tendolar konum itibarı ile fleksor tendolara nazaran daha az yük çekmektedir.

Sağlıklı normal bir tendo beyaz renkte ve fibroelastik yapıdadır. Yapısal olarak tendolar; tenoblast, tenosit ve ekstraselüler matriksten meydana gelmektedir. Bu yapılardan tenoblastlar mil tarzında yapılar olmakla birlikte sayısız sitoplazmik organellerle ilişkili olup yüksek metabolik aktiviteye sahiptir. Genel olarak tendo yapılarının % 90-95’ini tenoblastlar ve tenositler oluşturmaktadır. İlerleyen yaş ile birlikte tenoblastlar, tenositlere dönüşmekte ve tendoların metabolik aktiviteleri azalmaktadır. Tendoların geri kalan kısmını ise; kondrositler, sinovial hücreler, damarsal yapılar ve kapillar endotel hücreleri oluşturmaktadır

Tendolarda kollagen molekülleri çözünebilir ve çözünmez yapıda olmak üzere iki formda bulunmaktadır. Çözünebilir tropokollagen molekülleri çözünmez formdaki kollagen formunu meydana getirir. Bu form kollagen fibril formu olarak adlandırılmaktadır. Bir kollagen fibrili tendonun en küçük yapısı olup mekanik olarak hareket edebilen ve ışık mikroskobu altında görülebilen en küçük tendo yapısıdır.

1.2. Tendo Histolojisi

Tendoların histolojik kesitlerinin makroskobik incelemelerinde yapılarının kıvrımlı ve dalgalı (Krimp) olduğu görülmektedir (Şekil-3). Bu yapılar tendoların hareketi esnasında uzayıp kısalmalarına yardımcı olmaktadırlar. Mikroskobik incelemelerinde ise esas yapılarının kollagenler olduğu tespit edilmiştir. Bu kollagen fibriller birleşip küme haline gelerek tendoları meydana getirmektedir.  Kollagen yapılar elektron mikroskobunda bant filament şeklinde görülmektedirler. Yapılan transversal kesitlerde ise; kollagen yapıların kalın sirküler yapıda ve çeşitli büyüklükte olduğu görülmektedir.

Tendolar büyük oranda su içermektedir. Tendo yapılarında bulunan su miktarı tendo elastikiyeti ile doğru orantılıdır. Tendolarda meydana gelen dehidrasyon ile elastikiyetleri azalıp, yapıları sertleşmektedir. Oluşan dehidrasyon ile birlikte tenositlerin hareketi ve beslenmeleri de tehlikeye girmekte ve fibrillerin hareketi kısıtlanmaktadır. Tendoların büyük kısmını tip I kollagenler ve proteinler oluşturmaktadır. Tip I kollagenler bağlayıcı dokularında büyük bir kısmını meydana getirmektedir. Her tip I kollagen proteini iki adet alfa-1 zincirinden ve bir adet alfa-2 zincirinden meydana gelmektedir. Bu alfa-1 ve alfa-2 zincirleri üçlü heliks yapısında olup helikal yapıda bulunmayan N ve C terminallerinin uzantısıdır ve prokollagen olarak adlandırılmaktadır. Bu prokollagenler; N ve C terminallerinin sonunda ayrılmış propeptidlerin N ve C proteinazları birleştirmesi sonucu oluşmuştur. Daha sonra periselüler ya da intraselüler olarak sekresyona uğrayıp tropokollagenleri meydana getirir. Tropokollagenler de bir araya gelerek yüksek organizasyonlu kollagen fibrillere dönüşmekte ve etrafları komşu hücreler ile sarılmaktadır. Beş kollagen molekülü bir araya gelerek bir kollagen fibrilini oluşturmaktadır. Oluşan fibriller; lizin ve hidroksilizin arasındaki kovalent bağ formasyonu ile stabilize edilmekte ve lizioksidaz enzimi ile katalize edilmektedir. Longutudinal olarak birleşmiş kollagen fibrilleri artan subunit yapılarıyla en sonunda ışık mikroskobu altında görülebilmektedir. Görülen bu fibriller birleşerek tendo fasiküllerini meydana getirir.

Tendoların su hariç geri kalan yapılarının % 80’ni kollagen yapılar, % 20’lik kısmını ise nonkollagen yapılar oluşturmaktadır. Tendo yapısında bulunan ve kollagen olmayan yapılar arasında en sık görülen proteindir.

Tendolarda diğer bir nonkollagen yapı proteoglikanlardır (PG). PG; O tarzında zincir içeren glikozaminoglikanlar (GAG) ile merkezi protein çekirdeği içeren yapılardır. GAG; uzun ve dallanmamış aminoasit şekeri içeren ve tekrarlayan polisakkarit gruplarından meydana gelmiş yapılardır.

2.TENDİNİTİS

Tendoların aşırı gerilme ve travmaları sonucu liflerinden bir kısmının ( fibriller ve fasiküler ) kopmasıyla oluşan reperasyonla ilgili yangı olaylarına tendinitis denir.

Tendo yapılarındaki bozulmalar fibriler ve fasiküler düzeyde kalabileceği gibi total olarak da meydana gelebilmektedir.

Yangı çoğunlukla ön bacaklarda metakarpusların volar yüzünde dıştan içe doğru yer alan m. flex.  dig. süperficialis, m. flex. dig. profundus ve m. İnterosseus medius’ da oluşur.

2.1. Tendinitis Etiyolojisi

Tendinitis etiyolojisi; hazırlayıcı ve yapıcı faktörler olmak üzere iki kısımda ele alınmaktadır.

Hazırlayıcı faktörler;

• Tendoların zayıf ve dar olması,
• Ökçelerin alçak veya yüksek olması,
• Duruş bozuklukları,
• Yürüyüş bozuklukları,
•  Bozuk tırnak yapıları,
•  Hatalı nallar,
•  Bozuk ve ağır zeminlerde yaptırılan çalışmalar,
•  Genetik predispozisyon,
•  Kötü bakım ve beslenme şartları,
•  Binici hataları ve uzun mesafeli koşular,
•  İlerleyen yaş,
•  Cinsiyet,
•  Fazla kilo,
• Hatalı tırnak bakımından oluşmaktadır.

Yapıcı faktörler;

• Ağır yüke koşma ve sıçrama,
• Küt travmalar,
• Tendo rupturları,
• Hatalı bandaj uygulamaları,
• Bilinçsiz ilaç kullanımı (Florokinonlar),
• Matriks metallo protein (MMP) dengesizlikleri,
• Stres ve aşırı yorgunluk,
• Enfeksiyöz hastalıklar,
• Aşırı ve ani hareket,
• Sekunder olarak romatizma, bulaşıcı pneumoni, gurm hastalığının seyri sırasında veya Onchocerca reticulata gibi bir parazitin irkiltisine bağlı olarak görülür.

2.2. Tendinitislerde Klinik Görünüm

Tendinitislerde klinik bulgular tendoların bulunduğu ekstremitelerde ve görevlerine göre değişim göstermektedir. Tendo yaralanmaları klinik olarak akut ya da kronik olarak şekillenmektedir. Nedenleri iç ve dış nedenler olarak sınıflandırılmaktadır. Bu nedenler tek başlarına tendinitise sebep olabileceği gibi beraber de etkili olabilir. Akut tendinitislerde dış faktörler daha baskındır. Kronik tendinitislerde ise iç faktörler daha etkin rol oynamaktadır. İç faktörler genel olarak biyomekanik etkilerden kaynaklanmaktadır. Tendoların bu etkenlere cevabı ise tendo kılıflarının yangısı, tendo yapılarının dejenerasyonu ya da bu iki durumun kombinasyonu olarak şekillenmektedir.( Şekil-5 )  Tendolar farklı gerilmelere farklı cevaplar vermektedir. Aşırı gerilmelere bağlı şekillenen zararlar ve buna bağlı iyileşme süreci en kısa zamanda başlayıp gerçekleşmelidir aksi takdirde tendo yapılarında meydana gelen zayıflama ile birlikte total ruptur şekillenebilmektedir.

Tendinitisin oluşumunda nedenlerin tekrarlamasıyla birlikte tendolar üzerindeki stres artmaktadır. Artan bu stres ve basınç sonucunda tendo yapılarında mikro düzeyde yaralanmalar şekillenip fibriler düzeyde ödem meydana gelmektedir. Bu ödem ile birlikde oluşan şişlik sonucu bölgeyi besleyen damarlarda ruptur şekillenmekte ve hematom meydana gelmektedir. Oluşan ödem ve hematom sonucu beslenemeyen fibriller zayıflayarak kopmaktadır. Kopmalarla birlikte bölgeye gelen yangı mediatörleri sonucu tendinitis meydana gelmektedir.

2.2.1. Akut Tendinitiste Klinik Görünüm

Lokal klinik görünüm:

• Ödemli ve flegmonöz sıcak şişkinlik,
• Kır donlu atlarda kırmızılık,
• Pulzasyon artışı,        
• Tendo yapılarında kalınlaşmalar,
• Meydana gelen ruptur sonucu; hiperekstensiyon veya hiperfleksiyon, topuk ekleminde düşme,

Görevsel klinik görünüm:

• Orta şiddette ve belirgin bir basış topallığı,
• Profund tendonun karpal eklem arkasında aldığı destek kolunun yangısında şiddetli topallık,
• Dinlenme halinde ökçelerin kalkık ve topuk ekleminin fleksiyon halinde tutuluşu,
• Tendinitisli bacağı devamlı dinlendirmeye çalışma şeklinde görülmektedir.

2.2.2. Tendinitisin Kronik Bulguları

Üzerinden bir hafta ya da 10 gün geçmiş olgularda yangının ve reperasyon şiddetine bağlı olarak şişlikler oluşur. Ağrı azalmış fakat hacim artmıştır. Tendo vagina ile deri arasında yapışmalar şekillenmiştir. Bu nedenle tendoların kontraksiyon kapasitesi önemli oranda azalmıştır.

• Yangılaşan tendo bölgesinde katı esnek şişkinlik,
• Yandan bakıda metakarpusun volar yüzünde orta kısımda kamburlaşmış bir görünüm,
• Belirgin intermittans soğuk topallık,
• Tendolarda kontraksiyona bağlı olarak ökçelerin kalkık ve topuk ekleminin dik olması.

2.3. Tendinitis Patolojisi

Hayvanlarda tendinitise yol açan faktörler dış ve iç faktörler olarak sınıflandırılarak iki grupta toplanmıştır. Dış faktörler; genel olarak fiziksel nedenlerin yol açtığı etkiler olup ESM ve diğer hücrelerde meydana gelen değişimleri kapsamaktadır. İç faktörler; tendo yapılarında meydana gelen dejeneratif değişimler ve bunlara yol açan faktörleri kapsamaktadır.

Tendinitisli tendo yapıları normal tendo yapılarından oldukça farklıdır. Bu fark ESM’de meydana gelen değişimler ve bununla birlikte oluşan hücresel değişimlerden ileri gelmektedir. Tendolar, aşırı gerilmeden, yorgunluktan ve zorlanmalardan etkilenmektedir. Etkilenen tendo yapılarının ilki ESM’dir. Bu etkilenmelerle meydana gelebilecek değişimlere tendo fibroblastları adaptasyon sağlayamadığı zaman ESM sentezinde dengesizlik meydana gelmektedir. Bu dengesizlik aynı zamanda ESM yapısında dejenerasyonlara sebep olmaktadır. İlk etapta bu dejenerasyonlar klinik olarak kendini göstermemekte sonraki aşamalarda belli etmektedir. Genel olarak tendo yaralanmalarında ve tendinitislerde mekanik basınç rol oynamaktadır. Mekanik basıncın yanı sıra tendolarda meydana gelen hipertermi, yapısal olarak damarsal zayıflık ve bu zayıflıkla birlikte şekillenebilecek hipoksi, egzersiz esnasında ortaya çıkan oksijen radikalleri tendinitis oluşumunu tetiklemektedir.

Normal tendo makroskobik olarak berrak ve beyaz renktedir. Tendinitisli tendoları makroskobik olarak incelendiğinde gri ya da kahverengi renkte, yumuşak, ince ve kırılgan yapıdadır. Mikroskobik incelemelerde; kollagen yapıları bozulmuş ve aralıkları genişlemiş durumdadır. Tenosit çekirdek yapıları belirsiz şekilde olup leke tarzında görülmekte ve sayılarında artış saptanmaktadır.

2.4. Tendinitis Teşhis ve Prognozu

Tendinitis teşhisine fiziksel muayene yapılarak başlanır. Fiziksel muayenede dikkat edilen noktalar; hayvanın genel duruşu, topallık, lokal deformasyonlar ve belirtileridir. Yapılacak olan inspeksiyonda hayvanın yere nasıl bastığı ve ekstremitelerin genel yük dağılımlarına dikkat edilmektedir. Genel olarak tendinitisli tendoların bulunduğu ekstremiteler dinlenir pozisyonda tutulmaktadır. Daha sonraki yapılacak olan palpasyon muayenesinde, muayene edilecek olan tendonun bulunduğu ekstremitenin eklem düzeyinden başlanarak, yukarıdan aşağı doğru tendolar baş ve işaret parmaklarının arasına alınıp hafif şekilde sıkılarak muayene edilir. Bu işlem esnasında bölgesel şişlik, ağrı ve ısı artışına dikkat edilmelidir. Daha sonra hayvan yürütülerek topallığın durumuna bakılır. Diagnostik amaçla hayvana fleksiyon testi ve sinir uzamanına anestezi yapılarak topallığın köken aldığı yer saptanmaya çalışılır. Yapılacak olan fleksiyon testinde topallayan ekstremite fleksiyon pozisyonunda ortalama olarak 1 dakika tutulup, hayvan hızlı yürütülmeye çalışılır. Yürümeye çalıştırılan hayvan aniden durup yürümezse tendinitis üzerine yoğunlaşılır. Sinir uzamanına anestezide; bölgede bulunan tendolarda şişlik varsa yapılan lokal anesteziden sonra hayvan yürüyebiliyorsa topallığın ekstremite kaynaklı olduğu düşünülür.

Tendinitis teşhisi için kullanılan diğer yöntemler manyetik rezonans (MR) ve ultrasondur (US). Bu iki yöntem son yıllarda oldukça ilerleme göstermiş olup tanı ve prognozda büyük önem taşımaktadır.

Tendinitis olgularında MR görüntüleri, görüntü büyüklükleri ve sinyal güçleri normal tendo yapılarından oldukça farklıdır. Tendinitisli tendolar daha büyük ve geniş, sinyalleri daha güçlü olarak görüntülenmektedir. İyileşme safhasında yapılan MR muayenesinde ise oluşan fibroplazi net olarak görülebilmektedir. Ayrıca lezyonlu bölgede meydana gelen yırtılmalar ve bu yırtılmalara bağlı şekillenen hemoraji sinyal gücünü arttırarak görüntü verir.

Tendinitisin teşhisi için kullanılan diğer yöntem US muayene yöntemidir.    Bunun için linear 7.5 MHz prop kullanılır.

3. TENDİNİTİSİN SAĞALTIMI

Tendinitislerde sağaltım prensibi; kanama ve yangıyı azaltmak, iyileşme ve yeniden yapılanma dönemini hızlandırıp düzgün vaskülarisazyon ve tip I kollagen sentezi ile skar dokusu oluşturmaktır. Bu amaçla akut tendinitislerde basınçlı uygulamalar, soğuk terapi ve bandaj uygulamaları, fenilbutazon ve kortikostreoid uygulamaları yapılmaktadır.

 3.1. Akut Tendinitis Sağaltımı:

Akut tendinitis sağaltımında;

• Küratif olarak sağlıtımda amaç; ilk anda şekillenecek eksudasyonu azaltmak, yeni olşumlara engel olmak ve hissedilen ağrıyı azaltmaya yöneliktir,
• İlk 24 saat içinde soğuk uygulamalar yapılmalıdır. Soğuk uygulama ile sağlanacak vazokonsturüksiyon sayesinde hematom, bölgeye ulaşacak olan kimyasal ve hücresel ajanların önüne geçilmiş olur,
• Bandaj uygulamaları,
• Split uygulaması; lezyonlu tendoya longitutinal yönde küçük bir ensizyon yapılıp damarlaşma sağlanarak iyileşme tetiklenir ve genellikle akut vakalarda ödem ve hematomun tendo üzerine yaptığı basıncı azaltmak için uygulanan yöntemdir,
• Sistemik olarak non-steroid antienflamutar ilaçlar kullanılmalıdır. Bunlardan; fenilbutazon (2,2-4,4 mg/kg iv ya da oral), fluniksin meglumin (1,1 mg/kg iv ya da im), ketoprofen (1-2 mg/kg iv.) 3 günden 7 güne kadar kullanılabilmektedir. Fakat kullanılan bu ilaçların gastrik ülser ve kolik’e yol açabileceği gözardı edilmemeli, böyle bir durumda kullanımı derhal durdurulmalıdır,
•  Lokal anestezik ve yangı giderici olarak dimetilsülfoksit (DMSO, 1g/kg 1L serum fizyolojik içerisinde sulandırılarak iv ya da oral) olarak kullanılabilir.

 3.2. Kronik Tendinitis Sağaltımı

Kronik tendinitislerde;

• Kostik ilaçlar, soğuk ve sıcak koterizasyon, hidroterapi, masaj terapi yöntemleri,
• Bunların yanında akupunktur ve kriopratik teknikler,
• Terapotik lazer ve ultrason uygulamaları,
• Radyan ısı ve manyetik alan uygulamaları,
• Yüksek mahmuzlu nal uygulamaları,
• Yürüme bantlarında yürüyüş uygulamaları yapılmaktadır.

Kronik tendinitisler; genellikle akut tendinitisleri takiben oluşur. Bunun nedenleri; yetersiz tedavi, nüks ve bilinçsiz uygulamalardan kaynaklanmaktadır. Kronik tendinitis sağaltımında yapılan koterizasyon, irritan ilaç uygulamaları, dış iyileşme ve onun neden olduğu peritendinöz reaksiyon ve adezyonlar tendonun eski fonksiyonunu kazanmasına engel teşkil edebileceğinden dolayı tercih edilmemektedir. Bu uygulamaların yerine; fizik tedavi, akupunktur, terapotik lazer ve ultrason uygulamaları, radyan ısı, magnetik alan uygulamalarının yanında yürüme bantlarında egsersizler tavsiye edilmektedir.

3.3. Tendinitislerde Operatif sağaltım

Tendinitislerde operatif sağaltım;

– Fleksor tendinitislerde; anular ligament desmotomisi yapılabilmektedir. Bu işlemden sonra flexor tendo bulunduğu tendo kılıfı içerisinde daha rahat hareket edebilmektedir. Bölgede bulunan basınç azalmış ve ağrı hafiflemiş olmaktadır,

 – Diğer bir operatif müdahale ise asheim tenetomi işlemidir. Bu işlemle birlikte tendo üzerinde basınç yapan yangı infiltratı, debris ve peritendinöz vasküler infiltrasyon boşaltılır ve ağrı azaltılmış olur,

– Proksimal çek ligament desmotomi; genellikle superfical tendinitislerin sağaltımında başvurulan bir yöntemdir. Bu yöntemle superficial tendo üzerindeki yük hafifletilerek ikinci bir tenditinis oluşumu engellenmeye çalışılır,

– Distal çek ligament desmotomi;  profund fleksor tendoların kronik tendinitislerinde başvurulan bir yöntemdir

– Split; tendonun perkutan ensizyon işlemidir. Tendo üzerine basınç yapan hematom ve ödemin boşalması sağlanarak lezyon boyutunu küçülmesi ve kollagen fibril organisazyonu sağlanılmaya çalışılır.

4. PATOGENEZ

Tendolarda iyileşme üç aşamada gerçekleşmektedir. Bu aşamalar; yangı, iyileşme ve yeniden yapılanma aşamasıdır. Yangı aşamasında; yangı hücreleri lezyonlu bölgeye hareket ederler. İlk 24 saat içerisinde yangı hücrelerinden monosit ve makrofajlar ağırlıktadır. Monosit ve makrofajlar nekrotik oluşumları fagosite ederler. Artan vasküler permabilite, anjiogenesis, tenosit proliferasyon salınımı ve daha fazla yangı hücre takviyesi ile vazoaktif ve şemotaksik faktörler salınır. Daha sonra tenositler azar azar lezyonlu bölgeye göç etmeye başlar. Bu göç ile birlikte tip III kollagen sentezi başlar. Yangı aşamasından bir kaç gün sonra iyileşme aşaması başlar. Bu aşamada; tip III kollagen sentezi en üst seviyededir ve bu durum birkaç hafta bu şekilde seyreder. Yeniden yapılanma aşaması iyileşma aşamasından sonra başlar. Organizasyon ve maturasyon safhası olarak iki kısma ayrılabilir. Organizasyon safhası 6. haftadan başlayarak 10. haftaya kadar sürer. Bu süre içerisinde hücresel ve fibröz iyileşme görülür ve tenositlerin metabolizması yüksek aktivite göstermektedir. Tenosit ve kollagen fibriller sıralanıp baskılandıkları yönde ilerlerler ve yüksek oranda tip I kollagen sentezi gerçekleşir. On hafta sonra maturasyon safhası başlar. Bu safhada fibröz doku skar dokusuna, skar dokusuda tendo dokusuna aşamalı olarak dönüşüm gösterir ve bu dönüşüm yaklaşık olarak 1 yıl kadar sürmektedir. Tenositlerin fonksiyonu köken aldıkları bölgelere göre değişiklik gösterebilir. Örnek olarak sinovial kılıftan köken alan tenositlerin kollagen üretme kabiliyetleri daha zayıf olmasına rağmen, GAG üretim kabiliyetleri daha yüksektir. Tendo iyileşme sürecinde matriks dejenerasyonu ve sentezi arasında meydana gelen dengesizlik histopatolojik olarak hücre matriks adaptasyonunda eksiklik ve basınç farkları ortaya çıkarabilmektedir. Bu durum yeniden yapılanma aşamasını olumsuz olarak etkilemektedir.